Reducing Severe Postoperative Pain as a Health System Quality Indicator: Implementation of a Closed-loop Monitoring System

Stellen Sie sich ein Krankenhaus nicht nur als einen Ort vor, an dem Ärzte Knochen richten oder schlechtes Gewebe entfernen, sondern als ein riesiges, geschäftiges Orchester. Lange Zeit war das Ziel lediglich sicherzustellen, dass die Musik nicht aufhört – dass die Patienten ihre Operationen überleben. Doch vor kurzem erkannten Musiker und Dirigenten gleichermaßen, dass Überleben allein nicht ausreicht; die Musik muss auch gut klingen. In der Welt der Chirurgie ist dieses „gute Klangbild“ die Art und Weise, wie sich ein Patient nach der Operation fühlt, insbesondere sein Schmerzempfinden.

Jahrelang war die Standardmethode, um die Musik zu überprüfen, den Patienten zu fragen: „Auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark ist der Schmerz?“ Dies wird als Numerische Bewertungsskala (NRS) bezeichnet. Es ist, als würde man einen Sänger fragen: „Wie laut bist du?“ Aber hier liegt das Problem: Nur weil ein Sänger sagt, dass er laut ist, bedeutet das noch lange nicht, dass das ganze Orchester in Harmonie spielt. Viele Krankenhäuser stellten diese Frage, nutzten die Antworten aber nicht, um die Musik zu verbessern. Sie sammelten die Noten, schrieben aber kein neues Lied. Diese Studie taucht in eine spezifische Nische der Gesundheitswissenschaften ein, die „Health Services Research“ genannt wird – im Grunde die Untersuchung darüber, wie man Krankenhäuser besser laufen lässt, nicht nur, wie man bessere Operationen durchführt. Die große Idee dahinter ist: Wenn man starke Schmerzen stoppen will, kann man sich nicht nur auf das Bauchgefühl eines Arztes verlassen; man braucht ein System, das den Schmerz wie ein Punktestand verfolgt, die Problemstellen identifiziert und das Team dazu zwingt, die Melodie zu ändern.

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Das große Schmerz-Scoreboard-Experiment

Wie also verhindert man, dass ein Krankenhaus den Schmerz ignoriert? Das Team am Peking University Third Hospital entschied sich, ein „Closed-Loop“-Überwachungssystem aufzubauen. Denken Sie an dies wie einen intelligenten Thermostaten für Schmerz. Normalerweise misst ein Thermostat nur die Temperatur und schaltet vielleicht die Heizung ein, wenn es kalt ist. Aber ein „Closed-Loop“-System ist intelligenter: Es miselt die Temperatur, sagt dem Heizsystem genau, was es tun soll, prüft, ob der Raum wärmer geworden ist, und meldet sich dann beim Manager, falls der Raum immer noch eiskalt ist.

In dieser Studie war die „Temperatur“ der starke Schmerz. Die Forscher entwickelten eine neue Kennzahl namens Days with Severe Pain (DSP) (Tage mit starken Schmerzen). Sie definierten einen „DSP-Tag“ als jeden einzelnen Tag, an dem ein Patient einen Schmerzwert von 7 oder höher auf dieser 1-bis-10-Skala angab. Anstatt nur auf einen einzelnen Patienten zu schauen, betrachteten sie das gesamte Krankenhaus und berechneten ein „DSP-Verhältnis“. Dies ist vergleichbar mit der Zählung, wie viele Tage von jeweils 1.000 Krankenhaus-Tagen im Zustand schwerer Schmerzen verbracht wurden.

Der Aufbau
Ab August 2022 führte das Krankenhaus eine strikte neue Regel in 10 chirurgischen Abteilungen (wie Orthopädie, Sportmedizin und Allgemeinchirurgie) ein. Pflegekräfte mussten bei jedem chirurgischen Patienten am Tag der Operation und an den folgenden drei Tagen den Schmerzwert abfragen. Diese Daten wurden in ein Computersystem eingespeist, das das DSP-Verhältnis jeden Monat berechnete.

Hier geschah die „Closed-Loop“-Magie. Jeden Monat übergab die Krankenhausverwaltung den Abteilungsleitern einen Bericht. Dies war nicht bloß eine Liste von Zahlen; es war ein „Zeugnis“. Wenn eine Abteilung ein hohes Schmerzverhältnis aufwies, sagte der Bericht: „Hey, Ihr Zimmer ist zu kalt; beheben Sie das.“ Auch das Pharmazie-Team griff ein und fungierte wie die Reparaturcrew für die Instrumente des Orchesters. Sie zeigten den Ärzten auf, wie viele Schmerzmittel sie verwendeten, und ermutigten sie dazu, mehr nicht-opioide Medikamente (wie NSAR) und weniger starke Opioide (wie Morphin) einzusetzen, mit dem Ziel eines „multimodalen“ Ansatzes – also einer Mischung verschiedener Werkzeuge zur Schmerzbekämpfung statt nur eines schweren Hammers.

Die Ergebnisse: Die Lautstärke senken
Das Experiment lief ein Jahr lang und analysierte Daten von über 733.000 Patiententagen. Die Ergebnisse waren wie das Beobachten eines lauten Raumes, der plötzlich ruhig wird.

• Der große Rückgang: Bevor das System voll funktionsfähig war, lag das krankenhausweite DSP-Verhältnis bei 6,93 ‰ (das heißt, etwa 7 Tage mit starken Schmerzen auf 1.000 Patiententage). Bis Juli 2023 war diese Zahl auf 2,475 ‰ gesunken. Das entspricht einer Reduktion von 64 % der Tage mit starken Schmerzen.
• Das Timing: Die größten Verbesserungen traten genau dann ein, wenn sie am dringendsten benötigt wurden. Am Tag der Operation sank die Anzahl der Tage mit starken Schmerzen von 230 auf 64. Am ersten Tag nach der Operation fiel der Wert von 147 auf 57.
• Der Wandel der Medikation: Das Team beobachtete auch eine Veränderung bei den zur Schmerzbekämpfung verwendeten „Zutaten“. Der Einsatz von NSAR (nicht-opioide Schmerzmittel) stieg um 23 % (von 1,81 auf 2,23 DDDs pro Person pro Tag). Gleichzeitig sank der Einsatz von Opioiden (starke Schmerzmittel) um 15 % (von 11,04 mg auf 9,41 mg orale Morphin-Äquivalente pro Person pro Tag). Dies deutet darauf hin, dass das Krankenhaus erfolgreich den Wechsel hin zu einer Mischung aus leichteren Werkzeugen vollzogen hat, anstatt sich so stark auf schwere Medikamente zu verlassen.

Wer litt noch immer?
Selbst mit den Verbesserungen zeigte das Scoreboard, wer weiterhin Schwierigkeiten hatte. Die „Hotspots“ für Schmerzen waren:

• Sportmedizin und Orthopädie: Diese Abteilungen hatten die höchsten Schmerzverhältnisse, wahrscheinlich weil die Bewegung eines gebrochenen Knochens oder eines reparierten Gelenks unglaublich schmerzhaft ist.
• Spezifische Operationen: Schultergelenksoperationen, Thoraxwirbelsäulenoperationen und Hüftoperationen wiesen die höchsten DSP-Verhältnisse auf.
• Demografie: Interessanterweise hatten männliche Patienten und Patienten unter 20 Jahren höhere Raten an Tagen mit starken Schmerzen im Vergleich zu anderen Gruppen.

Was das System nicht leistete (und was es nicht bewies)
Es ist wichtig zu wissen, was diese Studie nicht geleistet hat. Die Autoren betonen vorsichtig, dass sie nicht streng wissenschaftlich bewiesen haben, dass das Scoreboard die Ursache für das Verschwinden der Schmerzen war. Da sie das Schmerzmonitoring und die Medikamentenrichtlinien gleichzeitig geändert haben, können sie nicht mit Sicherheit sagen, ob das Scoreboard allein dies bewirkte, oder die neuen Medikamentenregeln, oder ob die Ärzte einfach besser in ihrem Job wurden, weil sie beobachtet wurden. Es ist, als würde man sagen: „Wir haben den Motor repariert und das Öl gewecht, und nun läuft das Auto schneller“, ohne genau zu wissen, welches Teil die Hauptarbeit geleistet hat.

Zudem handelte es sich um eine Einzelstudie eines Krankenhauses. Obwohl die Ergebnisse hervorragend aussehen, schlagen die Autoren vor, dass andere Krankenhäuser das System anpassen müssen, um es an ihr eigenes „Orchester“ anzupassen. Sie merkten auch an, dass sie nicht gemessen haben, wie gut Patienten sich nach der Operation bewegen oder funktionieren konnten, sondern nur, wie sehr sie Schmerzen hatten. Zukünftige Studien müssten diese Teile noch zum Gesamtbild hinzufügen.

Das Fazit
Dieses Paper legt nahe, dass man eine massive Veränderung bewirken kann, wenn man das Schmerzmanagement wie ein datengesteuertes Qualitätsprojekt behandelt – indem man es misst, berichtet und Teams zur Rechenschaft zieht. Indem das Krankenhaus die Schmerzwerte in ein Scoreboard verwandelte, das für alle sichtbar war, gelang es ihm, die Tage mit starken Schmerzen um fast zwei Drittel zu senken und sich von einer zu starken Abhängigkeit von starken Opioiden zu lösen. Es ist eine Erinnerung daran, dass der beste Weg, einen Patienten zu heilen, manchmal nicht ein neues Medikament ist, sondern ein besseres System, um auf diejenigen aufzupassen, die leiden.