Reimbursed Medicines for Severe Mental and Behavioural Disorders in Bulgaria, 2021–2025: A Contracting Treatment Footprint and the Concentration of Public Expenditure in Second-Generation Long-Acting Injectable Antipsychotics
2021 और 2025 के बीच, बुल्गारिया में गंभीर मानसिक विकारों के लिए सार्वजनिक रूप से प्रतिपूर्ति उपचार की मात्रा में गिरावट आई, जबकि सार्वजनिक व्यय कुछ चुनिंदा उच्च-लागत वाले द्वितीय-पीढ़ी के लंबे समय तक काम करने वाले इंजेक्शन वाले एंटीसाइकोटिक दवाओं पर तेजी से केंद्रित होता गया, जिससे देखभाल तक पहुंच में कमी और बजट की स्थिरता के बारे में चिंताएं बढ़ गई हैं।
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मानसिक स्वास्थ्य देखभाल गंभीर स्थितियों जैसे सिज़ोफ्रेनिया, बाइपोलर डिसऑर्डर और मेजर डिप्रेशन को प्रबंधित करने में मदद करने के लिए दवाओं पर बहुत अधिक निर्भर करती है। कई देशों में, सरकार इन दवाओं के भुगतान में मदद करने के लिए एक राष्ट्रीय बीमा प्रणाली के माध्यम से धन प्रदान करती है, जिससे यह सुनिश्चित होता है कि रोगी आवश्यक उपचार वहन कर सकें। हालाँकि, इन निधियों को खर्च करने का तरीका हमेशा सीधा नहीं होता है। दवा की लागत इस बात पर बहुत निर्भर करती है कि वह कैसे दी जाती है: घर पर ली जाने वाली एक साधारण गोली की लागत उस लंबे समय तक चलने वाले इंजेक्शन की तुलना में बहुत कम होती है जो हर कुछ हफ्तों में डॉक्टर द्वारा दिया जाता है। जब किसी देश का स्वास्थ्य बजट सीमित होता है, तो किन दवाओं को वित्तपोषित करने के बारे में किए गए निर्णय यह तय कर सकते हैं कि हजारों लोगों को देखभाल मिलेगी या वे बिना किसी सहायता के रह जाएंगे। खर्च के इन पैटर्न को समझना महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह प्रकट करता है कि क्या प्रणाली उन लोगों तक पहुँच रही है जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है या क्या पैसा महंगी दवाओं की एक छोटी संख्या पर केंद्रित हो रहा है जबकि अन्य लोग हाशिए पर छूट रहे हैं।
बुल्गारिया के शोधकर्ताओं ने हाल ही में पांच वर्षों के डेटा (2021 से 2025 तक) का परीक्षण किया, ताकि यह देख सकें कि देश के सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमा कोष ने गंभीर मानसिक और व्यवहार संबंधी विकारों की दवाओं पर अपना पैसा ठीक कैसे खर्च किया। उन्होंने सिज़ोफ्रेनिया, उन्माद (मैनिक एपिसोड), बाइपोलर डिसऑर्डर और आवर्तक अवसाद (रिकरेंट डिप्रेशन) के लिए प्रतिपूर्ति (रीइम्बर्स) की गई दवाओं के प्रत्येक दावे की जांच की। उनका लक्ष्य न केवल यह ट्रैक करना नहीं था कि कितने लोगों का इलाज किया गया, बल्कि यह भी देखना था कि कुल लागत विभिन्न प्रकार की दवाओं और देश के विभिन्न क्षेत्रों में कैसे वितरित की गई। उन्होंने पाया कि एक ऐसी प्रणाली जो आकार में सिकुड़ रही थी और साथ ही महंगी इंजेक्शनों के एक बहुत छोटे समूह द्वारा नियंत्रित हो रही थी।
पांच साल की अवधि के दौरान, प्रतिपूर्ति की गई दवाओं को रोगियों द्वारा प्राप्त करने की कुल संख्या में लगभग नौ प्रतिशत की गिरावट आई। इसी समय, इन दवाओं पर खर्च की गई कुल राशि में लगभग बीस प्रतिशत की कमी आई। इसका मतलब है कि प्रति उपचार प्रकरण की औसत लागत वास्तव में कम हो गई, लेकिन सार्वजनिक प्रणाली द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल का समग्र आयतन (वॉल्यूम) सिकुड़ रहा था। शोधकर्ताओं ने देखा कि यह गिरावट सभी प्रकार की दवाओं में एक समान नहीं थी। सामान्य एंटीडिप्रेसेंट और चिंता (एंजायटी) की दवाओं का उपयोग तेजी से गिरा, जबकि पुराने, सस्ते इंजेक्टेबल एंटीसाइकोटिक्स का उपयोग स्थिर रहा। इसके विपरीत, नई पीढ़ी के लंबे समय तक चलने वाले (लॉन्ग-एक्टिंग) इंजेक्टेबल एंटीसाइकोटिक्स का उपयोग भी थोड़ा कम हुआ, लेकिन इन महंगी दवाओं ने बजट का एक बड़ा हिस्सा सोख लिया।
सबसे चौंकाने वाली खोज यह थी कि पैसा कितनी असमानता से खर्च किया गया। हालांकि इन नए लंबे समय तक चलने वाले इंजेक्शनों ने दर्ज किए गए सभी उपचार प्रकरणों में चार प्रतिशत से भी कम हिस्सा बनाया, लेकिन उन्होंने खर्च किए गए कुल धन के आधे से अधिक हिस्से पर कब्जा कर लिया। इसे समझने के लिए, इन महंगे इंजेक्शनों के एक एकल उपचार प्रकरण की लागत बीमा कोष को लगभग तीन सौ यूरो पड़ी, जबकि एक मानक मौखिक एंटीसाइकोटिक गोली की लागत लगभग पंद्रह यूरो थी। पुराने, पहले पीढ़ी के इंजेक्टेबल डेपो, जो समान कार्य करते हैं कि रोगी अपनी दवा लेते रहें, एक प्रकरण के लिए चार यूरो से भी कम लागत वाले थे। इतने सस्ते होने के बावजूद, पुराने इंजेक्शन ही एकमात्र प्रकार की दवा थे जिनका उपयोग अध्ययन अवधि के दौरान कम नहीं हुआ।
यह वित्तीय एकाग्रता चार विशिष्ट उत्पादों द्वारा संचालित थी, जो सभी नए लंबे समय तक चलने वाले इंजेक्शन थे। इन चार दवाओं ने मिलकर मानसिक स्वास्थ्य दवाओं के पूरे राष्ट्रीय बजट के आधे से अधिक हिस्से का उपभोग किया। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि यह खर्च पैटर्न केवल सिज़ोफ्रेनिया के अधिक रोगियों के होने का प्रतिबिंब नहीं था, जो इन दवाओं के प्राथमिक उपयोगकर्ता हैं। इसके बजाय, डेटा ने दिखाया कि जिन क्षेत्रों में प्रति रोगी सबसे अधिक पैसा खर्च किया गया, वे वास्तव में वे क्षेत्र थे जहाँ डॉक्टरों ने इन महंगे इंजेक्शनों को अधिक बार निर्धारित किया था। कुछ क्षेत्रों में, इन इंजेक्शनों में जाने वाले बजट का हिस्सा लगभग सत्तर प्रतिशत था, जबकि अन्य में यह पचास प्रतिशत से कम था, फिर भी उन क्षेत्रों में उपचारित रोगियों की संख्या समान थी।
अध्ययन बताता है कि प्रतिपूर्ति किए गए उपचारों की घटती संख्या का मतलब यह नहीं है कि कम लोगों को मदद की आवश्यकता है। बुल्गारिया में पहले से ही यूरोप में मानसिक स्वास्थ्य उपचार कवरेज की सबसे कम दरों में से एक है, और दवाओं के उपयोग में सबसे बड़ी गिरावट उन स्थितियों के लिए देखी गई जो कम गंभीर हैं या वर्तमान नियमों के तहत कठिन हैं। शोधकर्ता प्रस्ताव देते हैं कि जैसे-जैसे सार्वजनिक प्रणाली अधिक महंगी और जटिल होती जा रही है, रोगी और डॉक्टर सस्ती दवाओं के लिए स्वयं भुगतान करने की ओर या बिना उपचार के रहने की ओर बढ़ सकते हैं। डेटा संकेत देता है कि सार्वजनिक बजट तेजी से उच्च-लागत वाली देखभाल के एक संकीर्ण हिस्से पर केंद्रित हो रहा है, जिससे अवसाद, चिंता और मूड स्थिरीकरण के लिए आवश्यक उपचारों की विस्तृत श्रृंखला के लिए बहुत कम जगह बच रही है।
अंततः, ये निष्कर्ष स्वास्थ्य प्रणाली के सामने एक महत्वपूर्ण निर्णय की ओर इशारा करते हैं। वर्तमान पथ यह है कि अधिकांश धन महंगी इंजेक्शनों की एक छोटी संख्या की ओर प्रवाहित हो रहा है, जबकि समग्र देखभाल का आयतन सिकुड़ रहा है और किफायती प्रभावी विकल्पों का उपयोग कम हो रहा है। शोधकर्ताओं का तर्क है कि यदि लक्ष्य मानसिक स्वास्थ्य देखभाल तक समान पहुंच प्रदान करना है, तो ध्यान केवल इस बात पर नहीं होना चाहिए कि कितने लोगों का इलाज किया जा रहा है, बल्कि इस बात पर होना चाहिए कि पैसा कैसे खर्च किया जा रहा है। वे सुझाव देते हैं कि प्रणाली को इन महंगी नई फॉर्मुलेशनों और पुराने, बहुत सस्ते विकल्पों के बीच संतुलन का पुनर्मूल्यांकन करने की आवश्यकता है, जो अभी भी उपयोग में हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि बजट रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला का समर्थन करे न कि केवल कुछ का। ऐसे बदलावों के बिना, सार्वजनिक प्रणाली एक उच्च-लागत वाली विशेषज्ञता के लिए धन देने वाला तंत्र बनने का जोखिम उठाती है, जबकि मानसिक स्वास्थ्य आवश्यकताओं वाले व्यापक आबादी को बिना किसी सहायता के प्रबंधन करने के लिए छोड़ दिया जाता है।
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