Reimbursed Medicines for Severe Mental and Behavioural Disorders in Bulgaria, 2021–2025: A Contracting Treatment Footprint and the Concentration of Public Expenditure in Second-Generation Long-Acting Injectable Antipsychotics
Tra il 2021 e il 2025, il trattamento rimborsato pubblicamente per i disturbi mentali gravi in Bulgaria è diminuito in termini di volume, mentre la spesa pubblica è diventata sempre più concentrata su un piccolo numero di costosi antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di seconda generazione, sollevando preoccupazioni circa la riduzione dell'accesso alle cure e la sostenibilità del budget.
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L'assistenza alla salute mentale si affida pesantemente ai medicinali per aiutare le persone a gestire condizioni gravi come la schizofrenia, il disturbo bipolare e la depressione maggiore. In molti paesi, il governo contribuisce a pagare questi farmaci attraverso un sistema di assicurazione nazionale, garantendo che i pazienti possano permettersi il trattamento di cui hanno bisogno. Tuttavia, il modo in cui questi fondi vengono spesi non è sempre lineare. Il costo di un medicinale dipende fortemente da come viene somministrato: una semplice pillola assunta a casa costa molto meno di un'iniezione a lunga durata d'azione somministrata da un medico ogni poche settimane. Quando il budget sanitario di un paese è limitato, le scelte effettuate su quali medicinali finanziare possono determinare se migliaia di persone riceveranno assistenza o rimarranno senza supporto. Comprendere questi modelli di spesa è fondamentale, perché rivela se il sistema sta raggiungendo le persone che ne hanno più bisogno o se il denaro si sta concentrando su un piccolo numero di trattamenti costosi mentre altri cadono nelle crepe del sistema.
Ricercatori in Bulgaria hanno esaminato recentemente cinque anni di dati, dal 2021 al 2025, per vedere esattamente come il fondo pubblico dell'assicurazione sanitaria abbia speso i suoi soldi per i medicinali destinati a gravi disturbi mentali e comportamentali. Hanno esaminato ogni singola richiesta di farmaci rimborsati per quattro condizioni specifiche: schizofrenia, episodi maniacali, disturbo bipolare e depressione ricorrente. Il loro obiettivo era tracciare non solo quante persone siano state trattate, ma anche come il costo totale fosse distribuito tra diversi tipi di medicinali e diverse regioni del paese. Ciò che hanno scoperto è un sistema che si sta restringendo nelle dimensioni e che, contemporaneamente, sta diventando dominato da un gruppo molto piccolo di iniezioni ad alto costo.
Nel periodo di cinque anni, il numero totale di volte in cui i pazienti hanno ricevuto farmaci rimborsati è diminuito di quasi il nove per cento. Allo stesso tempo, l'importo totale speso per questi farmaci è sceso di quasi il venti per cento. Ciò significa che il costo medio per episodio di trattamento è effettivamente diminuito, ma il volume complessivo di assistenza fornita dal sistema pubblico si sta contraendo. I ricercatori hanno osservato che questo declino non è uniforme tra tutti i tipi di medicinali. L'uso di comuni antidepressivi e ansiolitici è diminuito drasticamente, mentre l'uso di vecchi antipsicotici iniettabili più economici è rimasto stabile. Al contrario, l'uso dei nuovi antipsicotici iniettabili a lunga durata d'azione di seconda generazione è anch'esso leggermente diminuito, ma questi farmaci costosi hanno comunque assorbito la stragrande maggioranza del budget.
La scoperta più sorprendente è stata quanto in modo disomogeneo siano stati spesi i soldi. Sebbene queste nuove iniezioni a lunga durata d'azione rappresentassero meno del quattro per cento di tutti gli episodi di trattamento registrati, esse hanno assorbito più della metà del denaro totale speso. Per mettere questo dato in prospettiva, un singolo episodio di trattamento con una di queste costose iniezioni è costato al fondo assicurativo circa trecento euro, mentre una normale pillola antipsicotica orale ne è costata circa quindici. I vecchi depot iniettabili di prima generazione, che svolgono una funzione simile di garantire che i pazienti assumano la loro terapia, sono costati meno di quattro euro per episodio. Nonostante fossero molto più economici, queste vecchie iniezioni sono state l'unico tipo di medicinale il cui utilizzo non sia diminuito durante il periodo di studio.
Questa concentrazione finanziaria è stata guidata da appena quattro prodotti specifici, tutti appartenenti alla categoria delle nuove iniezioni a lunga durata d'azione. Insieme, questi quattro medicinali hanno consumato più della metà dell'intero budget nazionale per i farmaci della salute mentale. I ricercatori hanno notato che questo modello di spesa non era semplicemente il riflesso di avere più pazienti con schizofrenia, che sono i principali utilizzatori di questi farmaci. Invece, i dati hanno mostrato che le regioni che spendevano più soldi per paziente erano semplicemente quelle in cui i medici prescrivevano con maggiore frequenza queste costose iniezioni. In alcune aree, la quota del budget destinata a queste iniezioni era vicina al settanta per cento, mentre in altre era inferiore al cinquanta per cento, nonostante il numero di pazienti trattati in quelle aree fosse simile.
Lo studio suggerisce che la riduzione del numero di trattamenti rimborsati non significa che ci siano meno persone che necessitano di aiuto. La Bulgaria ha già uno dei tassi di copertura del trattamento della salute mentale più bassi d'Europa, e i cali più ripidi nell'uso di farmaci si sono verificati per condizioni meno gravi o più difficili da far rientrare nelle regole attuali. I ricercatori propongono che, man mano che il sistema pubblico diventa più costoso e complesso da navigare, i pazienti e i medici possano spostarsi verso il pagamento di medicinali più economici di tasca propria, o semplicemente rinunciare al trattamento. I dati indicano che il budget pubblico è sempre più focalizzato su una stretta fetta di cure ad alto costo, lasciando pochissimo spazio per la gamma più ampia di trattamenti necessari per la depressione, l'ansia e la stabilizzazione dell'umore.
In definitiva, i risultati indicano una decisione critica che il sistema sanitario deve affrontare. L'attuale percorso vede la maggior parte dei fondi fluire verso un piccolo numero di iniezioni costose, mentre il volume dell'assistenza complessiva si contrae e l'uso di alternative economiche ed efficaci diminuisce. I ricercatori sostengono che, se l'obiettivo è fornire un accesso equo alle cure della salute mentale, l'attenzione deve spostarsi dal semplice monitoraggio di quante persone vengono trattate al comprendere come vengono spesi i soldi. Suggeriscono che il sistema debba rivalutare l'equilibrio tra queste costose nuove formulazioni e le opzioni più vecchie e molto più economiche che sono rimaste in uso, garantendo che il budget sostenga una vasta gamma di pazienti piuttosto che solo pochi. Senza tali cambiamenti, il sistema pubblico rischia di diventare un meccanismo che finanzia una specialità ad alto costo per pochi, lasciando la popolazione più ampia con bisogni di salute mentale senza supporto.
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