The Governance of Informal Healthcare Providers in Noncommunicable Disease Care in Informal Settlements: A Policy Analysis from Sierra Leone

विकासशील दुनिया के शहरों में, एक औपचारिक अस्पताल और एक पड़ोस की दुकान के बीच की रेखा अक्सर धुंधली होती है। इन भीड़भाड़ वाले, कम आय वाले मोहल्लों में, जिन्हें अनौपचारिक बस्तियां कहा जाता है, लोग क्लिनिक जाने से पहले या उसके बजाय चिकित्सा सहायता के लिए अक्सर स्थानीय हस्तियों की ओर मुड़ते हैं। इन हस्तियों में पारंपरिक उपचारक शामिल हैं जो जड़ी-बूटियों का उपयोग करते हैं, धार्मिक नेता जो आध्यात्मिक देखभाल प्रदान करते हैं, और सड़क किनारे विक्रेता जो दवाएं बेचते हैं। हालांकि ये प्रदाता अक्सर वे पहले लोग होते हैं जिन्हें बीमार पड़ोसी पुकारता है, वे राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्रणाली के आधिकारिक नियमों के बाहर काम करते हैं। यह सरकारों के लिए एक कठिन स्थिति पैदा करता है: उन्हें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि ये प्रदाता मरीजों को नुकसान न पहुँचाएँ, लेकिन उन्हें यह भी पहचानना होगा कि ये प्रदाता अक्सर उपलब्ध देखभाल के एकमात्र स्रोत हैं। गैर-संचारी रोगों (noncommunicable diseases), जैसे कि उच्च रक्तचाप और मधुमेह के लिए यह चुनौती विशेष रूप से गंभीर है। संक्रमणों के विपरीत जिन्हें जल्दी ठीक किया जा सकता है, इन स्थितियों के लिए दीर्घकालिक प्रबंधन, नियमित जांच और निरंतर दवाओं की आवश्यकता होती है। जब औपचारिक स्वास्थ्य प्रणाली अत्यधिक व्यस्त हो जाती है या बहुत दूर होती है, तो अनौपचारिक नेटवर्क दैनिक देखभाल की रीढ़ बन जाता है, फिर भी इन दो दुनियाओं के बीच कैसे तालमेल बिठाया जाए, इसके नियम अस्पष्ट और अक्सर विरोधाभासी बने रहते हैं।

शोधकर्ताओं की एक टीम यह समझने के लिए निकली कि यह प्रणाली वास्तव में कैसे काम करती है। उन्होंने सिएरा लियोन की राजधानी फ्रीटाउन के तीन विशिष्ट मोहल्लों पर ध्यान केंद्रित किया जहाँ लोग भीड़भाड़ वाले, अस्थायी घरों में रहते हैं। शोधकर्ता यह जानना चाहते थे कि सरकार इन अनौपचारिक प्रदाताओं को कैसे देखती है और वे विचार वास्तविक दुनिया के नियमों में कैसे परिवर्तित होते हैं। उन्होंने केवल लिखित कानून ही नहीं देखे; बल्कि उन्होंने उन लोगों से बात की जो नियम बनाते हैं, क्लीनिकों में काम करने वाले डॉक्टरों और स्वयं अनौपचारिक प्रदाताओं से भी बात की। उन्होंने पूछा कि सरकार एक पारंपरिक उपचारक की तुलना में एक सड़क किनारे दवा बेचने वाले विक्रेता के प्रति कैसा व्यवहार करती है, और ये अलग-अलग दृष्टिकोण मधुमेह और हृदय रोग वाले लोगों को मिलने वाली देखभाल को कैसे प्रभावित करते हैं। अध्ययन से पता चला कि सरकार सभी अनौपचारिक प्रदाताओं के साथ एक जैसा व्यवहार नहीं करती है। इसके बजाय, नियम इस बात पर निर्भर करते हैं कि प्रदाता कौन है और सरकार को उनसे कितना जोखिम महसूस होता है।

शोधकर्ताओं ने पाया कि आधिकारिक सरकारी दस्तावेज़, जिन्हें पूरे स्वास्थ्य प्रणाली का मार्गदर्शन करना चाहिए, इन अनौपचारिक प्रदाताओं का उल्लेख बहुत कम करते हैं। जब स्वास्थ्य मंत्रालय मधुमेह या उच्च रक्तचाप से लड़ने की योजना बनाता है, तो वह अस्पतालों और क्लीनिकों पर ध्यान केंद्रित करता है, जिससे वे पारंपरिक उपचारक और दवा विक्रेता छूट जाते हैं जो वास्तव में हर दिन मरीजों को देख रहे होते हैं। यह चुप्पी सरकार की योजनाओं और ज़मीनी हकीकत के बीच एक अंतर पैदा करती है। क्योंकि नीतियां स्पष्ट रूप से यह नहीं बतातीं कि इन प्रदाताओं के साथ कैसे काम किया जाए, इसलिए विभिन्न सरकारी विभाग उन्हें बहुत अलग-अलग तरीकों से संभालते हैं। कुछ को प्रबंधित किए जाने वाले भागीदारों के रूप में देखा जाता है, जबकि अन्य को रोकने योग्य खतरों के रूप में देखा जाता है।

पारंपरिक उपचारकों के लिए, जो पौधों और जड़ी-बूटियों का उपयोग करते हैं, सरकार ने एक नया स्थान बनाना शुरू कर दिया है। ये उपचारक आधिकारिक प्रणाली का पूरी तरह से हिस्सा नहीं हैं, लेकिन उन्हें पूरी तरह से प्रतिबंधित भी नहीं किया गया है। सरकार एक नई नीति पर काम कर रही है जो उन्हें अभ्यास करने की अनुमति देगी, बशर्ते वे कुछ नियमों का पालन करें और गंभीर मामलों को डॉक्टरों के पास भेजें। यह एक "हाइब्रिड" दृष्टिकोण है, जहाँ उपचारकों को काम करने की अनुमति दी जाती है, लेकिन उन्हें एक ढीले पर्यवेक्षण के अधीन रखा जाता है। सरकार मानती है कि ये उपचारक समुदाय द्वारा भरोसेमंद हैं और संकट के समय, जैसे बीमारी के प्रकोप के दौरान, स्वास्थ्य संदेश फैलाने में मदद कर सकते हैं। हालांकि, एक पंजीकृत, कानूनी उपचारक बनने का मार्ग कठिन और महंगा है, जो कई लोगों को हाशिए पर रखता है।

इसके बिल्कुल विपरीत, सरकार दवाओं को बेचने वाले सड़क किनारे विक्रेताओं के साथ बहुत कठोर व्यवहार करती है। इन व्यक्तियों को अधिकारियों द्वारा अक्सर "कपट करने वाला" (quacks) कहा जाता है क्योंकि वे बिना लाइसेंस या डॉक्टर के पर्चे के प्रिस्क्रिप्शन दवाएं बेचते हैं। सरकार उन्हें सार्वजनिक स्वास्थ्य के लिए एक बड़ा खतरा मानती है, क्योंकि उसे डर है कि वे नकली या एक्सपायर्ड दवाएं बेचते हैं और उच्च रक्तचाप जैसी गंभीर स्थितियों के लिए गलत उपचार देते हैं। परिणामस्वरूप, सरकार उनसे निपटने का मुख्य तरीका प्रवर्तन (enforcement) है। पुलिस और स्वास्थ्य निरीक्षक नियमित रूप से उनके स्टालों पर छापा मारते हैं, उनका सामान जब्त करते हैं और उन्हें गिरफ्तार करते हैं। लक्ष्य उन्हें पूरी तरह से व्यवसाय से बाहर निकालना है। हालांकि, शोधकर्ताओं ने पाया कि यह दृष्टिकोण इच्छित परिणाम नहीं दे रहा है। क्योंकि औपचारिक क्लीनिकों में अक्सर दवाएं खत्म हो जाती हैं या वे बहुत दूर होते हैं, लोग इन विक्रेताओं से खरीदना जारी रखते हैं। विक्रेता स्वयं कहते हैं कि वे सावधान रहने की कोशिश करते हैं, ग्राहकों से प्रिस्क्रिप्शन मांगते हैं, लेकिन वे लगातार छापेमारी के कारण मदद के बजाय उत्पीड़न महसूस करते हैं।

फिर आस्था-आधारित उपचारक हैं, जैसे पादरी और धार्मिक विद्वान, जो आध्यात्मिक सांत्वना और सलाह देते हैं। इस समूह के लिए, सरकार के पास लगभग कोई नियम नहीं हैं। अधिकारी आम तौर पर मानते हैं कि आध्यात्मिक उपचार विश्वास का मामला है और इसे चिकित्सा बोर्ड द्वारा मापा या विनियमित नहीं किया जा सकता है। वे देखते हैं कि ये उपचारक एक अलग दुनिया में काम करते हैं जो चिकित्सा विज्ञान के साथ मेल नहीं खाती। फलस्वरूप, उन्हें प्रशिक्षित करने या उनके कार्य की जांच करने का कोई औपचारिक तरीका नहीं है। फिर भी, व्यवहार में, कई लोग डॉक्टरों के साथ मिलकर इन उपचारकों के पास जाते हैं, चिकित्सा दवाओं के साथ आध्यात्मिक प्रार्थनाओं का मिश्रण करते हैं। उपचारक अक्सर अपने अनुयायियों को शारीरिक बीमारियों के लिए डॉक्टर के पास जाने के लिए प्रोत्साहित करते हैं, जो औपचारिक प्रणाली तक पहुँचने के लिए एक सेतु का काम करते हैं, लेकिन सरकार के पास उन्हें आधिकारिक रूप से स्वास्थ्य रणनीति में शामिल करने की कोई योजना नहीं है।

यह अध्ययन इस बात पर प्रकाश डालता है कि नियमों का यह बिखराव केवल एक नौकरशाही मुद्दा नहीं है; यह सीधे तौर पर इन मोहल्लों में रहने वाले लोगों के स्वास्थ्य को प्रभावित करता है। जब सरकार केवल दवा विक्रेताओं को गिरफ्तार करने पर ध्यान केंद्रित करती है, तो वह उस समस्या का समाधान नहीं करती है जिसके कारण लोगों को उनसे खरीदने की आवश्यकता पड़ती है: औपचारिक प्रणाली में सस्ती और सुलभ देखभाल की कमी। जब सरकार आस्था-आधारित उपचारकों को अनदेखा करती है, तो वह लोगों को दवा लेने के लिए प्रोत्साहित करने हेतु उनके प्रभाव का उपयोग करने का अवसर खो देती है। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि वर्तमान दृष्टिकोण बहुत खंडित है। मधुमेह या हृदय रोग जैसी बीमारियों के लिए देखभाल में सुधार करने के लिए, सरकार को केवल प्रवर्तन से आगे बढ़कर एक ऐसी प्रणाली बनाने की आवश्यकता है जो इन मोहल्लों की वास्तविकता को स्वीकार करती हो। इसका अर्थ है स्पष्ट और निष्पक्ष नियम बनाना जो इन अनौपचारिक प्रदाताओं को डॉक्टरों के साथ सुरक्षित रूप से काम करने की अनुमति दें, बजाय इसके कि उन्हें खत्म करने की कोशिश की जाए या उन्हें बिना किसी मार्गदर्शन के छोड़ दिया जाए। लक्ष्य इन अलग-अलग, अक्सर परस्पर विरोधी प्रयासों को एक समन्वित नेटवर्क में बदलना है जो वास्तव में उन लोगों तक पहुँचे जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है।