The Governance of Informal Healthcare Providers in Noncommunicable Disease Care in Informal Settlements: A Policy Analysis from Sierra Leone
这项针对塞拉利昂弗里敦的政策分析表明，非正规医疗提供者——从传统治疗师的初步正规化到对药物贩卖者的执法，再到对信仰治疗者的监管模糊性——其碎片化且多样化的治理模式，关键性地影响了非正规定居点内非传染性疾病护理的可及性、质量和连续性，凸显了迫切需要制定超越单纯执法、从而更好地使这些提供者与正式卫生系统目标保持一致的治理策略。
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在发展中国家的城市中，正式医院与街头小店之间的界限往往非常模糊。在这些被称为非正式定居点的拥挤低收入社区里，人们在前往诊所之前，或者干脆取代诊所，经常转向当地的人物寻求医疗帮助。这些人物包括使用草药的传统治疗师、提供精神关怀的宗教领袖，以及销售药物的街头小贩。虽然这些提供者通常是邻里生病时首先求助的对象，但他们是在国家卫生系统的官方规则之外运作的。这给政府制造了一个困境：他们既需要确保这些提供者不会伤害患者，也需要承认这些提供者往往是唯一可获得的护理来源。对于非传染性疾病（如高血压和糖尿病）而言，这一挑战尤为严峻。与可以快速治愈的感染不同，这些疾病需要长期管理、定期检查和持续服药。当正式医疗系统资源匮乏或距离过远时，非正式网络就成为了日常护理的支柱，然而，规范这两个世界如何互动的规则仍然不明朗且往往相互矛盾。
一组研究人员着手了解这一系统在塞拉利昂首都弗里敦究竟是如何运作的。他们专注于三个人们居住在拥挤简陋房屋中的特定社区。研究人员想知道政府如何看待这些非正式提供者，以及这些观点如何转化为现实世界的规则。他们不仅查看了书面法律，还采访了制定规则的人、在诊所工作的医生以及非正式提供者本人。他们询问政府如何对待一名传统治疗师与一名售卖药丸的街头小贩，以及这些不同的处理方式如何影响糖尿病和心脏病患者接受的护理。研究发现，政府对所有非正式提供者的对待方式并不相同。相反，规则会根据提供者的身份以及政府认为其构成的风险类型而变化。
研究人员发现，那些理应指导整个卫生系统的官方政府文件，几乎完全没有提到这些非正式提供者。当卫生部起草应对糖尿病或高血压的计划时，它将重点放在医院和诊所上，忽略了那些每天实际在为患者提供服务的传统治疗师和药物销售者。这种沉默造成了政府规划与地面实际情况之间的脱节。由于政策并未明确规定如何与这些提供者合作，不同的政府部门对他们的处理方式迥异。有些人被视为需要管理的合作伙伴，而另一些人则被视为需要阻止的威胁。
对于使用植物和草药的传统治疗师，政府已经开始创造一种新的空间。这些治疗师并非正式系统的一部分，但也并未被完全禁止。政府正在制定一项新政策，允许他们在遵循某些规则并向医生转诊重症病例的前提下进行执业。这是一种“混合”模式，即允许治疗师工作，但将其置于一种松散的监督之下。政府认识到这些治疗师深受社区信任，并在疾病爆发等危机期间可以协助传播健康信息。然而，成为注册合法治疗师的过程既困难又昂ly，这使得许多人仍处于边缘地位。
与之形成鲜明对比的是，政府对销售药物的街头小贩采取了非常严厉的态度。官员们常称这些人为“江湖郎中”，因为他们在没有执照或医生处方的情况下销售处方药。政府将他们视为公共卫生的重大威胁，担心他们销售假药或过期药物，并为高血压等严重疾病提供错误的治疗。因此，政府应对他们的主要方式是通过执法。警察和卫生检查员经常突袭他们的摊位，没收货物并逮捕他们。其目标是彻底取缔他们的业务。然而，研究人员发现，这种做法并未达到预期效果。由于正式诊所往往缺药或距离太远，人们继续向这些小贩购买。小贩们自称也会尽量谨慎，会询问顾客的处方，但他们感到自己是被不断的突袭所骚扰，而非得到帮助。
此外还有信仰治疗者，例如提供精神慰藉和建议的牧师或宗教学者。对于这类群体，政府几乎没有任何规则。官员们普遍认为，精神治疗属于信仰范畴，不是医学委员会可以衡量或监管的事物。他们认为这些治疗者是在一个与医学科学不重叠的独立世界中运作。因此，目前还没有正式的方法来培训他们或检查他们的工作。然而在实践中，许多人在看医生时会同时寻求这些治疗者的帮助，将精神祈祷与药物结合使用。这些治疗者通常会鼓励追随者在身体疾病方面去看医生，从而起到通往正式系统的桥梁作用，但政府并没有将他们正式纳入卫生战略的计划。
这项研究强调，这种零散的规则不仅仅是一个官僚问题，它直接影响着这些社区居民的健康。当政府只关注逮捕药物销售者时，它并没有解决人们为何需要向他们购买的问题：即正式系统中缺乏负担得起且触手可及的护理。当政府忽视信仰治疗者时，它也错失了利用他们的影响力来鼓励人们按时服药的机会。研究人员得出结论，目前的做法过于碎片化。为了改善糖尿病和心脏病等疾病的护理，政府需要超越简单的执法，开始建立一个能够承认这些社区现实的系统。这意味着要制定清晰、公平的规则，让非正式提供者能够与医生安全地并肩工作，而不是试图消除他们，或任由他们在没有任何指导的情况下运作。目标是将这些分散且往往相互冲突的努力，转化为一个真正触达最需要帮助的人群的协调网络。
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