The Governance of Informal Healthcare Providers in Noncommunicable Disease Care in Informal Settlements: A Policy Analysis from Sierra Leone

In Städten in der Entwicklungswelt ist die Linie zwischen einem formellen Krankenhaus und einem Nachbarschaftsladen oft verschwommen. In diesen überfüllten, einkommensschwachen Vierteln, die als informelle Siedlungen bekannt sind, wenden sich die Menschen häufig an lokale Persönlichkeiten, um medizinische Hilfe zu erhalten, bevor oder anstatt einen Klinikum zu besuchen. Zu diesen Akteuren gehören traditionelle Heiler, die Kräuter verwenden, religiöse Führer, die spirituelle Fürsorge anbieten, und Straßenverkäufer, die Medikamente verkaufen. Obwohl diese Anbieter oft die ersten Personen sind, die man bei Krankheit anruft, agieren sie außerhalb der offiziellen Regeln des nationalen Gesundheitssystems. Dies schafft eine schwierige Situation für Regierungen: Sie müssen sicherstellen, dass diese Anbieter den Patienten keinen Schaden zufügen, aber sie müssen auch anerkennen, dass diese Anbieter oft die einzige verfügbare Quelle für Versorgung sind. Die Herausforderung ist besonders akut bei nichtübertragbaren Krankheiten wie Bluthochdruck und Diabetes. Im Gegensatz zu Infektionen, die schnell geheilt werden können, erfordern diese Zustände ein langfristiges Management, regelmäßige Kontrolluntersuchungen und eine konsequente Medikation. Wenn das formelle Gesundheitssystem überlastet oder zu weit entfernt ist, wird das informelle Netzwerk zum Rückgrat der täglichen Versorgung, doch die Regeln, die das Zusammenspiel dieser beiden Welten regeln, bleiben unklar und oft widersprüchlich.

Ein Forschungsteam setzte sich zum Ziel, genau zu verstehen, wie dieses System in Freetown, der Hauptstadt von Sierra Leone, funktioniert. Sie konzentrierten sich auf drei spezifische Stadtteile, in denen Menschen in überfüllten, provisorischen Behausungen leben. Die Forscher wollten wissen, wie die Regierung diese informellen Anbieter sieht und wie sich diese Ansichten in realen Regeln niederschlagen. Sie betrachteten nicht nur geschriebene Gesetze; sie sprachen mit den Menschen, die die Regeln machen, den Ärzten, die in Kliniken arbeiten, und den informellen Anbietern selbst. Sie fragten, wie die Regierung einen traditionellen Heiler im Vergleich zu einem Straßenverkäufer, der Pillen verkauft, behandelt und wie diese unterschiedlichen Ansätze die Versorgung von Menschen mit Diabetes und Herzerkrankungen beeinflussen. Die Studie ergab, dass die Regierung nicht alle informellen Anbieter gleich behandelt. Stattdessen ändern sich die Regeln je nachdem, wer der Anbieter ist und welches Risiko die Regierung in ihm sieht.

Die Forscher entdeckten, dass die offiziellen Regierungsdokumente, die eigentlich das gesamte Gesundheitssystem leiten sollten, diese informellen Anbieter kaum erwähnen. Wenn das Gesundheitsministerium einen Plan zur Bekämpfung von Diabetes oder Bluthochdruck schreibt, konzentriert es sich auf Krankenhäuser und Kliniken und lässt dabei die traditionellen Heiler und Medikamentenverkäufer außen vor, die tatsächlich jeden Tag Patienten sehen. Dieses Schweigen schafft eine Lücke zwischen dem, was die Regierung plant, und dem, was vor Ort geschieht. Da die politischen Richtlinien nicht klar festlegen, wie mit diesen Anbietern umzugehen ist, handhaben verschiedene Regierungsabteilungen sie auf sehr unterschiedliche Weise. Einige werden als Partner gesehen, die man managen muss, während andere als Bedrohungen angesehen werden, die man stoppen muss.

Für traditionelle Heiler, die Pflanzen und Kräuter verwenden, hat die Regierung begonnen, einen neuen Raum zu schaffen. Diese Heiler sind nicht vollständig Teil des offiziellen Systems, aber sie sind auch nicht komplett verboten. Die Regierung arbeitet an einer neuen Richtlinie, die es ihnen ermöglichen würde, zu praktizieren, sofern sie bestimmte Regeln befolgen und schwere Fälle an Ärzte überweisen. Dies ist ein „hybrider“ Ansatz, bei dem die Heiler zwar arbeiten dürfen, aber unter einer lockeren Form der Aufsicht stehen. Die Regierung erkennt an, dass diese Heiler in der Gemeinschaft vertrauenswürdig sind und helfen können, Gesundheitsbotschaften zu verbreiden, insbesondere bei Krisen wie Krankheitsausbrüchen. Der Weg zu einem registrierten, legalen Heiler ist jedoch schwierig und teuer, was viele von ihnen am Rande der Gesellschaft hält.

Im krassen Gegensatz dazu behandelt die Regierung Straßenverkäufer, die Medikamente verkaufen, sehr hart. Diese Personen werden von Beamten oft als „Quacksalber“ bezeichnet, weil sie verschreibungspflichtige Medikamente ohne Lizenz oder ärztliche Verordnung verkaufen. Die Regierung betrachtet sie als eine große Gefahr für die öffentliche Gesundheit, da sie befürchtet, dass sie gefälschte oder abgelaufene Medikamente verkaufen und die falsche Behandlung für ernsthafte Erkrankungen wie Bluthochdruck geben. Infolgedessen besteht die Hauptmethode der Regierung im Umgang mit ihnen in der Durchsetzung von Maßnahmen. Polizei und Gesundheitsinspektoren durchkämmen regelmäßig ihre Stände, beschlagnahmen deren Waren und nehmen sie fest. Das Ziel ist es, sie vollständig aus dem Geschäft zu drängen. Die Forscher fanden jedoch heraus, dass dieser Ansatz nicht wie beabsichtigt funktioniert. Da die formellen Kliniken oft keine Medikamente vorrätig haben oder zu weit entfernt sind, kaufen die Menschen weiterhin bei diesen Verkäufern. Die Verkäufer selbst sagen, dass sie versuchen, vorsichtig zu sein, indem sie Kunden nach Rezept fragen, aber sie fühlen sich eher belästigt als unterstützt durch die ständigen Razzien.

Dann gibt es die religiösen Heiler, wie etwa Pastoren und Religionsgelehrte, die spirituellen Trost und Rat anbieten. Für diese Gruppe gibt es von der Regierung so gut wie gar keine Regeln. Beamte glauben im Allgemeinen, dass spirituelle Heilung eine Angelegenheit des Glaubens ist und nicht etwas, das von einem medizinischen Gremium gemessen oder reguliert werden kann. Sie sehen diese Heiler als Akteure in einer separaten Welt, die sich nicht mit der Wissenschaft der Medizin überschneidet. Folglich gibt es keine formale Möglichkeit, sie auszubilden oder ihre Arbeit zu überprüfen. Dennoch besuchen in der Praxis viele Menschen diese Heiler parallel zu Ärzten und mischen spirituelle Gebete mit medizinischen Pillen. Die Heiler ermutigen ihre Anhänger oft dazu, bei körperlichen Leiden einen Arzt aufzusuchen, und fungieren so als Brücke zum formellen System, doch die Regierung hat keinen Plan, sie offiziell in die Gesundheitsstrategie einzubeziehen.

Die Studie verdeutlicht, dass dieses Flickenteppich aus Regeln nicht nur ein bürokratisches Problem ist; es wirkt sich direkt auf die Gesundheit der Menschen in diesen Vierteln aus. Wenn die Regierung sich nur darauf konzentriert, Medikamentenverkäufer festzunehmen, löst sie nicht das Problem, warum die Menschen überhaupt bei ihnen kaufen müssen: den Mangel an erschwinglicher, zugänglicher Versorgung im formellen System. Wenn die Regierung religiöse Heiler ignoriert, verschenkt sie die Chance, deren Einfluss zu nutzen, um Menschen dazu zu bewegen, ihre Medikamente einzunehmen. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass der derzeitige Ansatz zu fragmentiert ist. Um die Versorgung bei Krankheiten wie Diabetes und Herzkrankheiten zu verbessern, muss die Regierung über reine Strafverfolgung hinausgehen und damit beginnen, ein System aufzubauen, das die Realität dieser Viertel anerkennt. Dies bedeutet, klare, faire Regeln zu schaffen, die es informellen Anbietern ermöglichen, sicher neben Ärzten zu arbeiten, anstatt zu versuchen, sie zu eliminieren oder sie ohne jegliche Anleitung agieren zu lassen. Das Ziel ist es, eine Sammlung separater, oft widersprüchlicher Bemühungen in ein koordiniertes Netzwerk zu verwandeln, das tatsächlich die Menschen erreicht, die es am meisten benötigen.