The Governance of Informal Healthcare Providers in Noncommunicable Disease Care in Informal Settlements: A Policy Analysis from Sierra Leone

発展途上の国々の都市部では、正式な病院と近所の商店との境界線がしばしば曖昧である。こうした混雑した低所得層の地域、いわゆるインフォーマルな居住区では、人々はクリニックを訪れる前、あるいはその代わりに、医療的な助けを求めて地元の有力者に頼ることが多い。これらの人物には、薬草を用いる伝統的な治療師、精神的なケアを提供する信仰に基づいた指導者、そして薬を販売する露天商などが含まれる。これらの提供者は、病気の隣人が最初に電話をかける相手となることが多いが、彼らは国の保健システムの公式な規則の外で活動している。これは政府にとって困難な状況を生み出している。政府は、これらの提供者が患者に危害を加えないように確保する必要がある一方で、彼らがしばしば唯一利用可能なケアの源泉であることを認識しなければならないからである。この課題は、高血圧や糖尿病といった非感染性疾患において特に深刻である。迅速に治癒できる感染症とは異なり、これらの疾患には長期的な管理、定期的な検診、そして継続的な投薬が必要となる。正式な保健システムが手一杯であったり、遠すぎたりする場合、インフォーマルなネットワークが日常的なケアのバックボーンとなるが、これら二つの世界がどのように相互作用するかを規定するルールは不明確であり、しばしば矛盾している。

研究チームは、シエラレオネの首都フリータウンで、このシステムが具体的にどのように機能しているのかを理解しようと試みた。彼らは、人々が混雑した仮設住宅に住む3つの特定の地域に焦点を当てた。研究者たちは、政府がこれらのインフォーマルな提供者をどのように捉えており、その見解がどのように現実世界のルールへと反映されているのかを知りたかった。彼らは単に書かれた法律を見たのではなく、ルールを作る人々、クリニックで働く医師、そしてインフォーマルな提供者自身に話を聴いた。彼らは、政府が伝統的な治療師と、錠剤を売る露天商をどのように扱っているのか、そしてこれらの異なるアプローチが糖尿病や心臓病を持つ人々が受けるケアにどのような影響を与えるのかを尋ねた。研究の結果、政府はすべてのインフォーマルな提供者を同じように扱っているわけではないことが判明した。むしろ、提供者が誰であるか、そして政府が彼らがどのようなリスクをもたらすと考えているかによって、ルールは変化するのである。

研究者たちは、保健システム全体を導くはずの公式な政府文書において、これらのインフォーマルな提供者についての記述がほとんどないことを発見した。保健省が糖尿病や高血圧と戦うための計画を策定する際、それは病院やクリニックに焦点を当てており、日々患者を診ている伝統的な治療師や薬売りについては触れていない。この沈黙が、政府の計画と現場で起きていることの間の溝を生み出している。政策の中にこれらの提供者との協力方法が明確に記されていないため、政府の各部門は彼らに対して非常に異なる対応をとっている。ある者は管理すべきパートナーと見なされ、またある者は阻止すべき脅威と見なされている。

植物や薬草を用いる伝統的な治療師に対して、政府は新しい種類の空間を作り出し始めている。これらの治療師は公式なシステムの一部ではないが、完全に禁止されているわけでもない。政府は、彼らが一定の規則に従い、深刻な症例を医師に紹介することを条件に、診療を認める新しい政策を進めている。これは、治療師が活動を許可されるものの、緩やかな監督下に置かれるという「ハイブリッド」なアプローチである。政府は、これらの治療師がコミュニティから信頼されており、病気の発生などの危機的な状況において健康に関するメッセージを広める助けになれることを認識している。しかし、登録された合法的な治療師になるための道のりは困難で費用がかかるため、多くの者が依然として周辺部に留まっている。

これとは対照的に、政府は薬を売る露天商を非常に厳しく扱っている。これらの人々は、医師の処方箋なしに処方薬を販売しているため、当局から「クワック（偽医者）」と呼ばれることが多い。政府は、彼らが偽物や期限切れの薬を販売したり、高血圧のような深刻な状態に対して誤った治療を行ったりすることを恐れ、彼らを公衆衛生上の大きな脅威と見なしている。その結果、政府による主な対処法は取り締まりである。警察や衛生検査官が定期的に彼らの屋台を家宅捜索し、商品を押収し、逮捕している。その目的は、彼らを完全に廃業させることにある。しかし、研究者たちは、このアプローチが意図した通りには機能していないことを発見した。正式なクリニックが薬を切らしていたり、遠すぎたりすることが多いため、人々は依然としてこれらの販売者から購入し続けているのである。販売者自身は、顧客に処方箋を求めるなど注意を払っていると述べているが、絶え間ない取り締まりによって助けられるどころか、嫌がらせを受けていると感じている。

また、精神的な慰めや助言を提供する牧師や宗教的指導者のような信仰に基づく治療師については、政府はルールをほとんど設けていない。当局は一般的に、精神的な癒やしは信仰の問題であり、医学委員会によって測定したり規制したりできるものではないと考えている。彼らは、これらの治療師が医学の科学とは重なり合わない別世界で活動していると見ている。その結果、彼らを訓練したり、その活動をチェックしたりするための公式な手段は存在しない。しかし実際には、多くの人々が医師と共にこれらの治療師を訪れ、精神的な祈りと医学的な薬を併用している。治療師たちは、身体的な病気については医師に診察を受けるよう信者に促すなど、公式なシステムへの架け橋として機能することもあるが、政府は彼らを健康戦略に公式に組み込むための計画を持っていない。

この研究は、こうした継ぎ接ぎだらけのルールが単なる事務的な問題ではなく、これらの地域に住む人々の健康に直接影響を与えていることを浮き彫りにしている。政府が薬売りを逮捕することだけに集中する場合、なぜ人々が彼らから薬を買う必要があるのかという根本的な理由、すなわち公式なシステムにおける手頃でアクセスの容易なケアの欠如という問題は解決されない。政府が信仰に基づく治療師を無視する場合、人々が薬を飲み続けるよう促すための彼らの影響力を使う機会を逃してしまうことになる。研究者たちは、現在の取り組みはあまりにも断片的であると結論付けた。糖尿病や心臓病のような疾患に対するケアを改善するためには、政府は単なる取り締まりを超えて、これらの地域の現実を認めるシステムを構築する必要がある。それは、インフォーマルな提供者を排除しようとしたり、何の指針もなく放置したりするのではなく、医師と安全に並行して活動できるような、明確で公平なルールを作ることである。目標は、バラバラでしばしば矛盾する一連の取り組みを、最も支援を必要とする人々に実際に届くような、調整されたネットワークへと変えることなのである。