The Governance of Informal Healthcare Providers in Noncommunicable Disease Care in Informal Settlements: A Policy Analysis from Sierra Leone

개발도상국의 도시들에서 정식 병원과 동네 가게 사이의 경계는 흔히 모호합니다. 이러한 인구 밀집 지역이자 저소득층 거주지인 비공식 정착촌에서, 사람들은 클리닉을 방문하기 전이나 혹은 대신하여 의료적 도움을 받기 위해 지역 사회의 인물들에게 자주 의지합니다. 이러한 인물들에는 약초를 사용하는 전통 치유사, 영적 돌봄을 제공하는 종교 지도자, 그리고 의약품을 판매하는 거리 노점상 등이 포함됩니다. 이들은 종종 아픈 이웃이 가장 먼저 찾는 존재이지만, 국가 보건 체계의 공식적인 규칙 밖에서 활동합니다. 이는 정부에 어려운 상황을 만듭니다. 정부는 이들이 환자에게 해를 끼치지 않도록 보장해야 하는 동시에, 이들이 종종 유일한 의료 자원이라는 사실 또한 인정해야 하기 때문입니다. 이러한 도전은 고혈압이나 당뇨병과 같은 비전염성 질환에서 특히 심각하게 나타납니다. 빠르게 치료할 수 있는 감염병과 달리, 이러한 질환은 장기적인 관리, 정기적인 검진, 그리고 지속적인 약 복용을 필요로 합니다. 정식 보건 체계가 부족하거나 너무 멀리 떨어져 있을 때, 비공식 네트워크는 일상적인 돌봄의 중추가 되지만, 이 두 세계가 어떻게 상호작용해야 하는지에 대한 규칙은 여전히 불분명하고 종종 모순적입니다.

한 연구팀은 이 시스템이 정확히 어떻게 작동하는지 이해하기 위해 시에라레온의 수도 프리타운을 대상으로 연구를 수행했습니다. 그들은 사람들이 임시 거처에 밀집해 사는 세 곳의 특정 지역에 집중했습니다. 연구진은 정부가 이러한 비공식 의료 제공자들을 어떻게 바라보는지, 그리고 그러한 관점이 실제 세상의 규칙으로 어떻게 번역되는지를 알고 싶어 했습니다. 그들은 단순히 성문화된 법률만을 조사한 것이 아니라, 규칙을 만드는 사람들, 클리닉에서 근무하는 의사들, 그리고 비공식 의료 제공자들을 직접 만났습니다. 그들은 정부가 전통 치료사와 약을 파는 거리 노점상을 각각 어떻게 다르게 취급하는지, 그리고 이러한 서로 다른 접근 방식이 당뇨병 및 심장 질환 환자들이 받는 돌봄에 어떤 영향을 미치는지 물었습니다. 연구 결과, 정부는 모든 비공식 의료 제공자를 동일하게 대우하지 않는다는 것이 밝혀졌습니다. 대신, 규칙은 제공자가 누구인지, 그리고 정부가 그들이 초래할 위험을 어떻게 판단하는지에 따라 달라졌습니다.

연구진은 공식 정부 문서들이 이러한 비공식 의료 제공자들을 거의 언급조차 하지 않는다는 사실을 발견했습니다. 보건부가 당뇨병이나 고혈압과 싸우기 위한 계획을 세울 때, 그 계획은 병원과 클리닉에만 초점을 맞추며, 실제로 매일 환자를 진료하는 전통 치유사나 약 판매상들은 배제합니다. 이러한 침묵은 정부의 계획과 현장에서 일어나는 현실 사이에 간극을 만듭니다. 정책이 이들과 어떻게 협력해야 하는지 명확히 규정하지 않기 때문에, 서로 다른 정부 부처들은 이들을 매우 다르게 다룹니다. 어떤 이들은 관리해야 할 파트너로 간-주되는 반면, 어떤 이들은 저지해야 할 위협으로 간주됩니다.

식물과 약초를 사용하는 전통 치유사들의 경우, 정부는 새로운 종류의 공간을 만들기 시작했습니다. 이들은 공식 체계의 완전한 일부는 아니지만, 그렇다고 완전히 금지된 것도 아닙니다. 정부는 이들이 특정 규칙을 따르고 심각한 사례를 의사에게 인계한다는 조건 하에 활동을 허용하는 새로운 정책을 마련 중입니다. 이는 치유사들이 활동은 허용하되 느슨한 형태의 감독 아래 두는 '하이브리드' 접근 방식입니다. 정부는 이들이 지역 사회의 신뢰를 받고 있으며, 질병 발생과 같은 위기 상황에서 건강 메시지를 전파하는 데 도움을 줄 수 있다는 점을 인식하고 있습니다. 그러나 등록된 합법적 치로사가 되는 과정은 어렵고 비용이 많이 들기 때문에, 많은 이들이 여전히 주변부에 머물러 있습니다.

이와 극명하게 대조적으로, 정부는 의약품을 파는 거리 노점상들을 매우 가혹하게 대합니다. 정부 관리들은 이들이 의사의 처방전 없이 전문 의약품을 판매하기 때문에 이들을 흔히 '돌팔이'라고 부릅니다. 정부는 이들이 가짜 약이나 유통기한이 지난 약을 팔고, 고혈압과 같은 심각한 질환에 잘못된 치료를 제공할 것을 우려하며, 이들을 공중 보건에 대한 주요 위험 요소로 간주합니다. 결과적으로, 정부가 이들을 다루는 주된 방식은 집행과 단속입니다. 경찰과 보건 검사관들은 정기적으로 이들의 가판대를 급습하여 물건을 압수하고 이들을 체포합니다. 목표는 이들을 사업에서 완전히 몰아내는 것입니다. 그러나 연구진은 이러한 접근 방식이 의도한 대로 작동하지 않고 있음을 발견했습니다. 공식 클리닉에 약이 부족하거나 너무 멀리 떨어져 있기 때문에, 사람들은 계속해서 이 노점상들에게서 약을 삽니다. 노점상들은 자신들이 고객에게 처방전을 요구하는 등 주의를 기울이려 노력한다고 말하지만, 끊임없는 급습에 대해 도움을 받기보다는 괴롭힘을 당한다고 느낍니다.

또한 목사나 종교 학자처럼 영적 위로와 조언을 제공하는 종교 기반 치유사들이 있습니다. 이들에 대해서는 정부의 규칙이 거의 존재하지 않습니다. 관계자들은 일반적으로 영적 치유가 신앙의 문제이며, 의료 위원회에 의해 측정되거나 규제될 수 있는 것이 아니라고 믿습니다. 그들은 이 치유사들이 의학의 과학과는 겹치지 않는 별개의 세계에서 활동한다고 봅니다. 따라서 이들을 교육하거나 그들의 업무를 점검할 공식적인 방법도 없습니다. 그럼에도 불구하고, 실제로는 많은 사람이 의사와 함께 영적 기도를 병행하며 약을 복용합니다. 치유사들은 추종자들에게 신체적 질병에 대해 의사를 만나라고 권유하며, 공식 의료 체계로 가는 가교 역할을 하기도 하지만, 정부는 이들을 보건 전략에 공식적으로 포함할 계획을 가지고 있지 않습니다.

이 연구는 이러한 파편화된 규칙들이 단순한 행정적 문제를 넘어, 이 지역 주민들의 건강에 직접적인 영향을 미친다는 점을 강조합니다. 정부가 약 판매상을 체포하는 데만 집중할 때, 이는 왜 사람들이 그들에게서 약을 사야만 하는지에 대한 근본적인 문제, 즉 공식 체계에서의 저렴하고 접근 가능한 의료 서비스 부족 문제를 해결하지 못합니다. 정부가 종교 치서들을 무시할 때, 정부는 그들의 영향력을 활용하여 사람들이 약을 꾸준히 복용하도록 독려할 기회를 놓치게 됩니다. 연구진은 현재의 접근 방식이 너무 분절되어 있다고 결론지었습니다. 당뇨병이나 심장 질환과 같은 질병에 대한 돌봄을 개선하기 위해서, 정부는 단순한 단속을 넘어 이러한 이웃의 현실을 인정하는 시스템을 구축해야 합니다. 이는 비공식 의료 제공자들을 제거하려 하거나 아무런 지도 없이 방치하는 대신, 그들이 의사들과 함께 안전하게 활동할 수 있도록 명확하고 공정한 규칙을 만드는 것을 의미합니다. 목표는 분리되고 종종 충돌하는 개별적인 노력들을 모아, 도움이 가장 절실한 사람들에게 실제로 닿을 수 있는 하나의 통합된 네트워크를 만드는 것입니다.