Comparable endpoint decisions in accelerated approval: a public docket and a duty to reconcile
यह शोध पत्र तर्क देता है कि एफडीए (FDA) की त्वरित अनुमोदन प्रक्रिया में विभिन्न आवेदनों के बीच एंडपॉइंट निर्णयों की तुलना करने और उन्हें सुसंगत बनाने के लिए एक संरचित तंत्र का अभाव है, और उपचार तक पहुंच में बाधा डाले बिना इस संरचनात्मक कमी को दूर करने के लिए एंडपॉइंट स्वीकारों और अस्वीकृतियों के एक सार्वजनिक डॉकेट के साथ-साथ एक स्वतंत्र वार्षिक समाधान समीक्षा स्थापित करने का प्रस्ताव देता है।
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जब किसी नई दवा का परीक्षण किया जाता है, तो अनुमोदन के लिए मानक आमतौर पर एक सरल, ठोस तथ्य होता है: क्या मरीज लंबे समय तक जीवित रहे, या क्या वे बेहतर महसूस करने लगे? हालाँकि, कई गंभीर बीमारियों के लिए, उस अंतिम उत्तर की प्रतीक्षा करने में वर्षों लग जाते हैं, और शायद मरीजों के पास उतना समय न हो। इसे हल करने के लिए, नियामकों के पास 'त्वरित अनुमोदन' (एक्सेलेरेटेड अप्रूवल) नामक एक विशेष मार्ग है। यह एक दवा को बाजार में जल्दी पहुँचने की अनुमति देता है यदि वह शरीर में एक मापने योग्य संकेत को बदल देता है—जैसे कि रक्त परीक्षण का परिणाम या स्कैन पर एक छवि—जिसके बारे में वैज्ञानिक मानते हैं कि इसकी अत्यधिक संभावना है कि वह भविष्यवाणी कर सके कि मरीज वास्तव में लाभान्वित होगा। इस संकेत को 'सरोगेट एंडपॉइंट' कहा जाता है। यह प्रणाली एक महत्वपूर्ण निर्णय पर टिकी है: यह तय करना कि यह विशिष्ट मार्कर, इस विशिष्ट बीमारी में, वास्तविक परिणाम के लिए एक भरोसेमंद विकल्प है। इस निर्णय के बिना, यह शॉर्टकट अस्तित्व में नहीं रह सकता। लेकिन चूंकि हर बीमारी और हर दवा अलग होती है, इसलिए यह निर्णय लेना एक जटिल, केस-दर-केस कार्य है जो बंद दरवाजों के पीछे होता है, जिससे जनता के मन में यह सवाल उठता है कि क्या नियमों को निष्पक्ष या सुसंगत रूप से लागू किया जा रहा है।
फनी कुराडा नामक एक शोधकर्ता ने यह देखने के लिए काम शुरू किया कि यह निर्णय वास्तव में कैसे लिया जाता है और दर्ज किया जाता है। अध्ययन ने इस बात पर ध्यान नहीं दिया कि दवाएं सफल हुईं या विफल, बल्कि इसके बजाय स्वयं कागजी कार्रवाई पर ध्यान केंद्रित किया। लेखक ने हाल ही में त्वरित अनुमोदन प्राप्त करने वाली तीन दवाओं के विस्तृत समीक्षा दस्तावेजों का परीक्षण किया। इन मामलों को विभिन्न स्थितियों का प्रतिनिधित्व करने के लिए चुना गया था: एक में एक दुर्लभ बीमारी शामिल थी जिसमें कोई अन्य उपचार नहीं था, दूसरे में एक घातक स्थिति के लिए एक नए प्रकार के मार्कर का उपयोग किया गया था, और तीसरे में एक ऐसा मार्कर शामिल था जिसका पहले भी सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था। लक्ष्य यह देखना था कि क्या एजेंसी, खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA), अपने तर्क को इस तरह से रिकॉर्ड करती है कि जनता एक निर्णय की तुलना दूसरे से कर सके।
जांच में पाया गया कि हालांकि एजेंसी अपना तर्क लिखती तो है, लेकिन रिकॉर्ड तुलना के लिए नहीं बने हैं। तीनों मामलों में से प्रत्येक में, समीक्षकों ने समझाया कि उन्होंने एक विशिष्ट मार्कर को क्यों स्वीकार या अस्वीकार किया। उन्होंने जैविक तर्क, साक्ष्य की मजबूती और अनिश्चितता के उस स्तर पर चर्चा की जिसे वे स्वीकार करने के लिए तैयार थे। हालाँकि, ये स्पष्टीकरण विभिन्न दस्तावेजों के विभिन्न हिस्सों में दबे हुए थे, अलग-अलग शैलियों में लिखे गए थे, और अनूठे तरीकों से व्यवस्थित थे। सबसे महत्वपूर्ण बात यह थी कि इनमें से किसी भी समीक्षा ने स्पष्ट रूप से अपने निर्णय की तुलना किसी पिछले निर्णय से नहीं की, जो एजेंसी द्वारा किसी अन्य दवा आवेदन पर समान मार्कर के संबंध में लिया गया था। यहाँ तक कि जब किसी मार्कर का पहले भी उपयोग किया गया था, तब भी वर्तमान समीक्षा में यह नहीं कहा गया कि, "हम पिछली बार की तरह ही उसी मानक का उपयोग कर रहे हैं," या "हम इसे अलग स्थिति के कारण अधिक अनिश्चितता के साथ स्वीकार कर रहे हैं।" तर्क मौजूद था, लेकिन वह अलग-थलग था। यह अलग-अलग शहरों के तीन अलग-अलग मानचित्रों की तरह था, जिन्हें अलग-अलग कार्टोग्राफर द्वारा बनाया गया था, जिसमें यह दिखाने के लिए कोई लेजेंड (संकेत सूची) नहीं था कि उनके पैमाने कैसे मेल खाते हैं।
यह लेख तर्क देता है कि यह छिपे हुए रहस्यों या गायब सबूतों की समस्या नहीं है, बल्कि प्रणाली के डिजाइन में एक खामी है। एजेंसी अपने निर्णय प्रकाशित तो करती है, लेकिन वह उन्हें ऐसे प्रारूप में प्रकाशित नहीं करती है जिससे कोई भी देख सके कि मानक कितने सुसंगत हैं। लेखक नोट करता है कि एजेंसी के पास कांग्रेस द्वारा बनाया गया एक परिषद है जो यह सुनिश्चित करने के लिए है कि ये निर्णय सुसंगत हों, लेकिन वह परिषद केवल "हालिया अनुमोदनों" या "चल रहे अध्ययनों" जैसे सामान्य विषयों पर रिपोर्ट करती है। यह विशिष्ट एंडपॉइंट निर्णयों के पीछे के वास्तविक तर्क को प्रकाशित नहीं करती है, इसलिए जनता यह जांच नहीं सकती कि क्या अलग-अलग दवाओं के लिए एक ही तर्क लागू किया गया था। अध्ययन यह भी बताता है कि वर्तमान प्रणाली में एक अजीब असंतुलन है: यदि कोई दवा बाद में विफल हो जाती है और उसे बाजार से हटाने की आवश्यकता होती है, तो सुनवाई और लिखित स्पष्टीकरण के साथ एक औपचारिक, सार्वजनिक प्रक्रिया होती है। लेकिन जब कोई दवा पहली बार सरोगेट मार्कर के आधार पर स्वीकृत होती है, तो उस विशिष्ट निर्णय का ऐसा कोई सार्वजनिक रिकॉर्ड नहीं होता है जिसने इसे संभव बनाया।
इसे ठीक करने के लिए, यह पत्र एक नए, संरचित सार्वजनिक रिकॉर्ड का प्रस्ताव करता है। यह एक सरल, मानकीकृत सूची होगी जहाँ एजेंसी हर बार दर्ज करेगी जब वह एक सरोगेट एंडपॉइंट को स्वीकार या अस्वीकार करती है। प्रत्येक प्रविष्टि के लिए, एजेंसी मार्कर, बीमारी, उपयोग किए गए साक्ष्य और यह क्यों तय किया कि इसे स्वीकार या अस्वीकार किया जाए, का उल्लेख करेगी। महत्वपूर्ण रूप से, इस रिकॉर्ड के लिए यह भी आवश्यक होगा कि एजेंसी यह समझाए कि यह निर्णय पिछले निर्णयों से कैसे संबंधित है। यदि एजेंसी आज एक ऐसा मार्कर स्वीकार करती है जिसे उसने पांच साल पहले अस्वीकार कर दिया था, या इसे पहले की तुलना में कम साक्ष्य के साथ स्वीकार करती है, तो रिकॉर्ड उसे यह समझाने के लिए मजबूर करेगा कि मानक क्यों बदला गया। यह किसी भी दवा को रोकने या मरीजों के उपचार में देरी नहीं करेगा। इसके बजाय, यह केवल एजेंसी को अपना काम दिखाने की आवश्यकता करेगा, ठीक वैसे ही जैसे एक न्यायाधीश एक राय लिखता है जिसे पिछले फैसलों से तुलना की जा सके।
लेखक का सुझाव है कि यह पारदर्शिता एक कठोर नियमों के सेट की मांग नहीं करती है जो अच्छी दवाओं को रोक सकते हैं। इसके बजाय, यह एक ऐसी प्रणाली बनाएगा जहाँ एजेंसी को अपने विकल्पों के लिए जवाबदेह होना होगा। यदि तर्क सही है, तो जनता उसे देख सकती है। यदि तर्क असंगत है, तो असंगति दृश्यमान हो जाएगी और उसे स्पष्ट करना होगा। अध्ययन का निष्कर्ष है कि वर्तमान प्रणाली में गायब हिस्सा स्वयं साक्ष्य नहीं है, बल्कि निर्णयों की आमने-सामने तुलना करने की क्षमता है। एक सार्वजनिक डकेट बनाकर जहाँ इन निर्णयों को एक सामान्य भाषा में दर्ज किया जाए, प्रणाली चिकित्सा सहायता के लिए अपनी लचीलापन बनाए रखते हुए यह सुनिश्चित कर सकती है कि इन शॉर्टकट पर रखे गए विश्वास को सुसंगत, दृश्य तर्क के माध्यम से अर्जित किया जाए।
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