Comparable endpoint decisions in accelerated approval: a public docket and a duty to reconcile
이 논문은 FDA의 가속 승인 절차가 서로 다른 신청 건들 사이에서 평가지표 결정을 비교하고 조정할 수 있는 구조화된 메커니즘이 부족하다고 주장하며, 치료 접근성을 저해하지 않으면서 이러한 구조적 결함을 해결하기 위해 평가지표의 수용 및 거절에 관한 공개 공고를 구축하고 독립적인 연례 조정 검토를 실시할 것을 제안한다.
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새로운 약물이 테스트될 때, 승인을 위한 황금 표준은 대개 단순하고 명확한 사실입니다. 즉, 환자가 더 오래 살았는가, 아니면 상태가 호전되었는가 하는 점입니다. 그러나 많은 중증 질환의 경우, 그 최종적인 답을 기다리는 데 수년이 걸릴 수 있으며, 환자들에게는 그럴만한 시간이 없을 수도 있습니다. 이를 해결하기 위해 규제 기관은 '가속 승인(accelerated approval)'이라는 특별한 경로를 운영합니다. 이는 과학자들이 환자에게 실제로 이득이 될 것이라고 합리적으로 예측할 수 있는 체내의 측정 가능한 징후—예를 들어 혈액 검사 결과나 영상 스캔상의 이미지 등—를 변화시킨다면, 해당 약물이 시장에 더 일찍 출시될 수 있도록 허용하는 제도입니다. 이 징후를 '대리 표지자(surrogate endpoint)'라고 부릅니다. 이 시스템은 결정적인 판단, 즉 특정 질병에서 이 특정한 표지자가 실제 결과물을 대신할 만큼 신뢰할 만한 대역이라는 판단에 의존합니다. 이러한 판단 없이는 이 지름길은 존재할 수 없습니다. 하지만 모든 질병과 모든 약물은 서로 다르기 때문에, 이러한 판단을 내리는 것은 사례별로 이루어지는 복잡한 과업이며, 이 과정은 비공개로 진행되어 대중으로 하여금 규칙이 공정하거나 일관되게 적용되고 있는지 의구 doubt하게 만듭니다.
파니 쿠라다(Phani Kurada)라는 연구자는 이러한 판단이 실제로 어떻게 내려지고 기록되는지 알아보기 위해 연구를 시작했습니다. 이 연구는 약물이 성공했는지 실패했는지를 본 것이 아니라, 오히려 서류 자체를 조사했습니다. 저자는 가속 승인을 받은 최근 세 가지 약물의 상세 검토 문서를 조사했습니다. 이 사례들은 서로 다른 상황을 대표하도록 선정되었습니다. 하나는 다른 치료제가 없는 희귀 질환과 관련된 것이었고, 다른 하나는 치명적인 질환에 사용된 새로운 유형의 표지자를 다루었으며, 세 번째는 이전에 성공적으로 사용되었던 표지자와 관련되었습니다. 목표는 규제 기관인 식품의약국(FDA)이 자신의 근거를 다른 결정과 비교할 수 있는 방식으로 기록하고 있는지 확인하는 것이었습니다.
조사 결과, 기관이 자신의 근거를 작성하기는 하지만, 그 기록들이 비교를 목적으로 구축되어 있지는 않은 것으로 나타났습니다. 세 가지 사례 모두에서 검토자들은 특정 표지자를 수용하거나 거부한 이유를 설명했습니다. 그들은 생물학적 논리, 증거의 강도, 그리고 자신들이 수용하고자 하는 불확실성의 수준에 대해 논의했습니다. 그러나 이러한 설명들은 서로 다른 문서의 서로 다른 부분에 파묻혀 있었고, 서로 다른 스타일로 쓰였으며, 독특한 방식으로 조직되어 있었습니다. 무엇보다 중요한 것은, 어떤 검토에서도 이전의 다른 약물 신청 건에서 기관이 내렸던 유사한 표지자에 대한 결정과 현재의 결정을 명시적으로 비교하지 않았다는 점입니다. 설령 이전에 사용되었던 표지자라 할지라도, 현재의 검토서에는 "지난번과 동일한 기준을 사용한다"라거나 "상황이 다르기 때문에 더 높은 불확실성을 수용한다"와 같은 언급이 없었습니다. 근거는 존재했지만, 그것은 고립되어 있었습니다. 이는 마치 서로 다른 지도 제작자가 그린, 범례 없이 각기 다른 도시의 지도 세 개를 가지고 있는 것과 같았습니다. 각 지도의 척도가 어떻게 맞물리는지 보여주는 설명이 없는 상태 말입니다.
이 논문은 이것이 숨겨진 비밀이나 누락된 증거의 문제가 아니라, 시스템 설계의 결함이라고 주장합니다. 기관은 자신의 결정을 발표하지만, 그 결정들을 비교할 수 있는 형식으로 발표하지는 않습니다. 저자는 기관이 결정의 일관성을 보장하기 위해 의회로부터 창설된 위원회를 두고 있다고 언급하지만, 그 위원회는 "최근 승인"이나 "진행 중인 연구"와 같은 일반적인 주제만을 보고할 뿐입니다. 위원회는 특정 표지자 결정에 대한 실제 근거를 공개하지 않으므로, 대중은 동일한 논리가 서로 다른 약물에 적용되었는지 확인할 수 없습니다. 또한 이 연구는 현재 시스템에 기묘한 불균형이 있다고 지적합니다. 만약 약물이 나중에 실패하여 시장에서 퇴출되어야 한다면, 청문회와 서면 설명이 포함된 공식적이고 공개적인 절차가 존재합니다. 하지만 약물이 대리 표지자를 바탕으로 처음 승인될 때는, 그 승인을 가능케 한 구체적인 판단에 대한 그러한 공개 기록이 존재하지 않습니다.
이를 해결하기 위해, 논문은 새롭고 구조화된 공적 기록을 제안합니다. 이는 기관이 대리 표지자를 수용하거나 거부할 때마다 기록하는 단순하고 표준화된 목록이 될 것입니다. 각 항목에 대해 기관은 표지자, 질병, 사용된 증거, 그리고 왜 그것을 수용하거나 거부하기로 결정했는지를 명시해야 합니다. 결정적으로, 이 기록은 기관이 이 결정이 과거의 결정과 어떻게 연관되는지를 설명하도록 요구할 것입니다. 만약 기관이 5년 전에 거부했던 표지자를 오늘 수용하거나, 이전보다 적은 증거를 가지고 수용한다면, 이 기록은 왜 기준이 바뀌었는지에 대한 공개적인 설명을 강제할 것입니다. 이는 좋은 약물의 승인을 막거나 환자의 치료를 지연시키지 않을 것입니다. 대신, 이는 마치 판사가 이전 판결과 비교 가능한 판결문을 쓰는 것처럼, 기관이 자신의 업무 수행 과정을 보여줄 것을 요구할 뿐입니다.
저자는 이러한 투명성이 좋은 약물을 가로막을 수 있는 경직된 규칙을 요구하는 것이 아니라고 제안합니다. 대신, 기관이 자신의 선택에 대해 책임을 져야 하는 시스템을 만들 것입니다. 만약 그 근거가 타당하다면, 대중은 그것을 볼 수 있을 것입니다. 만약 그 근거가 일관되지 않다면, 그 불일치는 눈에 띄게 될 것이며 반드시 설명되어야 합니다. 연구는 현재 시스템에서 부족한 조각은 증거 자체가 아니라, 결정을 나란히 놓고 비교할 수 있는 능력이라고 결론짓습니다. 이러한 판단들이 공통된 언어로 기록되는 공적 명부를 만듦으로써, 시스템은 환자를 돕기 위한 유연성을 유지하면서도, 이러한 지름길에 부여된 신뢰가 일관되고 가시적인 근거를 통해 얻어진 것임을 입증할 수 있을 것입니다.
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