Who is offered a trial of labour after caesarean, and what the offer misses: a retrospective cohort study of 1020 women in central Kazakhstan
मध्य कजाकिस्तान की 1,020 महिलाओं के इस रेट्रोस्पेक्टिव कोहोर्ट अध्ययन से पता चलता है कि सुरक्षा संबंधी चिंताओं या कम सफलता दरों के बजाय, ट्रायल ऑफ लेबर आफ्टर सीसेरियन (TOLAC) के प्रस्तावों का कम उपयोग और खराब लक्ष्यीकरण ही वे प्राथमिक अवरोध हैं जो एक पिछला सीसेरियन होने वाली महिलाओं में योनि जन्म (वैजाइनल बर्थ) में महत्वपूर्ण वृद्धि को रोक रहे हैं।
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हर साल, दुनिया भर में लाखों महिलाएं बच्चे को जन्म देती हैं, और कई महिलाओं के लिए, यह निर्णय कि वह जन्म कैसे होगा, उनके जीवन का सबसे महत्वपूर्ण चिकित्सा संबंधी निर्णय होता है। जब किसी महिला का पिछला जन्म सिजेरियन सेक्शन (caesarean section) द्वारा हुआ हो—जो बच्चे को जन्म देने के लिए एक शल्य प्रक्रिया है—तो वह अपनी अगली गर्भावस्था में एक विशिष्ट चौराहे पर खड़ी होती है। वह एक और नियोजित सर्जरी चुनने का विकल्प चुन सकती है, या वह 'ट्रायल ऑफ लेबर' (trial of labour) का प्रयास कर सकती है, जिसका अर्थ है प्राकृतिक रूप से प्रसव करने की कोशिश करना। यह प्रयास बिना किसी नियम के किया गया जुआ नहीं है; डॉक्टर कुछ विशिष्ट कारकों को देखते हैं, जैसे कि पिछले जन्म के बाद कितना समय बीत चुका है, माँ का वजन, और क्या उसने पहले कभी प्राकृतिक प्रसव किया है, ताकि यह अनुमान लगाया जा सके कि प्रयास सफल होगा या नहीं। दांव बहुत ऊंचे हैं क्योंकि जहाँ एक सफल प्राकृतिक प्रसव अक्सर तेजी से रिकवरी की ओर ले जाता है, वहीं एक असफल प्रयास का अर्थ आपातकालीन सर्जरी हो सकता है, जिसमें अपने स्वयं के जोखिम होते हैं। दशकों से, चिकित्सा अनुसंधान इस बात की भविष्यवाणी करने पर केंद्रित रहा है कि प्रसव शुरू होने के बाद कौन सफल होगा, लेकिन इसने एक अधिक मौलिक प्रश्न की काफी हद तक अनदेखी की है: वास्तव में किसे प्रयास करने का अवसर दिया जाता है?
मध्य कजाकिस्तान के करागांडा क्षेत्र में, शोधकर्ताओं की एक टीम ने उस अनदेखे प्रश्न का उत्तर देने का प्रयास किया। उन्होंने 1,020 महिलाओं के रिकॉर्ड का अध्ययन किया जिन्होंने ठीक एक पिछला सिसेरियन सेक्शन किया था और जो एक पूर्ण अवधि के एकल शिशु को जन्म देने वाली थीं। लक्ष्य यह देखना था कि किसे श्रम का प्रयास करने के लिए आमंत्रित किया गया, किसे सीधे सर्जरी के लिए कहा गया, और क्या डॉक्टरों के चुनाव वास्तव में सफलता की भविष्यवाणी करने वाले कारकों से मेल खाते थे। शोधकर्ताओं ने पाया कि प्रणाली उतनी अच्छी तरह से काम नहीं कर रही थी जितनी उसे कर सकती थी। 1,020 में से केवल 224 महिलाएं, या लगभग 22 प्रतिशत, को श्रम के प्रयास के लिए अवसर दिया गया था। विशाल बहुमत, लगभग 80 प्रतिशत, को बिना प्राकृतिक जन्म का विकल्प दिए ही दोबारा सिसेरियन के लिए निर्धारित किया गया था।
अध्ययन से पता चला कि डॉक्टरों की निर्णय लेने की प्रक्रिया उन नियमों से निर्देशित थी जो सफलता को निर्धारित करते हैं, उनसे भिन्न थे। श्रम का प्रयास करने का प्रस्ताव माँ की आयु और इस बात से अत्यधिक प्रभावित था कि क्या उसने पहले कभी प्राकृतिक प्रसव किया था। वृद्ध महिलाओं को प्रयास का अवसर मिलने की संभावना कम थी, और जिन महिलाओं का पिछला प्रसव प्राकृतिक रहा था, उन्हें यह मौका मिलने की संभावना बहुत अधिक थी। हालाँकि, शोधकर्ताओं ने पाया कि आयु वास्तव में यह भविष्यवाणी नहीं करती थी कि महिला श्रम में सफल होगी या नहीं। इसके विपरीत, दो कारक जो सफलता की प्रबल भविष्यवाणी करते थे, उन्हें डॉक्टरों के निर्णय लेने के दौरान पूरी तरह से अनदेखा कर दिया गया था। गर्भधारणों के बीच का समय अंतराल और माँ का शरीर का वजन निर्णय लेने वालों के लिए अदृश्य थे। एक महिला जिसका पिछले जन्म के बाद लंबा अंतराल था और जिसका वजन स्वस्थ था, उसे भी उतना ही आसानी से प्रयास के लिए मना किया जा सका जितना कि उस महिला को जिसका अंतराल कम था या वजन अधिक था, भले ही वे विशिष्ट लक्षण उसे सफलता के लिए एक बेहतर उम्मीदवार बनाते।
जब श्रम का प्रयास करने वाली महिलाओं का परीक्षण किया गया, तो परिणाम उत्साहजनक थे। 224 महिलाओं में से 161 ने प्राकृतिक प्रसव किया, जो लगभग 72 प्रतिशत की सफलता दर है। सुरक्षा का रिकॉर्ड भी आश्वस्त करने वाला था। गर्भाशय फटने (uterine rupture) की दर—एक गंभीर जटिलता जहाँ पिछली सर्जरी का निशान फट जाता है—1 प्रतिशत से भी कम थी, और माँ को होने वाला समग्र जोखिम नियोजित सर्जरी वालों की तुलना में अधिक नहीं था। महत्वपूर्ण रूप से, अध्ययन में पाया गया कि यहाँ तक कि जब श्रम का प्रयास विफल हो गया और एक महिला को आपातकालीन सिसेरियन की आवश्यकता पड़ी, तो भी उसकी जटिलताओं का जोखिम उस स्थिति से काफी अधिक नहीं था जब उसने शुरुआत से ही नियोजित सर्जरी करवाई होती। यह निष्कर्ष इस विचार को चुनौती देता है कि डॉक्टरों को अत्यधिक सतर्क रहना चाहिए और एक असफल प्रयास के जोखिम से बचने के लिए प्रयास का अवसर देने से मना कर देना चाहिए।
शोधकर्ताओं ने फिर एक काल्पनिक प्रश्न पूछा: क्या होता यदि समान संख्या में प्रयास उन महिलाओं को दिए जाते जो सफल होने की सबसे अधिक संभावना रखती थीं? उन्होंने वास्तव में हुए 224 प्रयासों को लिया और कल्पना की कि वे उन महिलाओं को दिए गए थे जिनका मेडिकल प्रोफाइल सबसे अच्छा था, न कि उन्हें जिन्हें वास्तव में चुना गया था। इस नई व्यवस्था के तहत, सफल प्राकृतिक जन्मों की संख्या 161 से बढ़कर 194 हो जाती, बिना सर्जरी की संख्या या रोगियों के जोखिम में वृद्धि के। और भी अधिक आश्चर्यजनक दूसरा परिदृश्य था। अध्ययन ने उल्लेख किया कि 63 प्रयास विफल रहे थे। शोधकर्ताओं ने गणना की कि यदि उन 63 विफल प्रयासों को "व्यय" (spent) अन्य समूह की महिलाओं पर किया जाता—विशेष रूप से, वे महिलाएं जिनका चिकित्सा इतिहास सबसे अनुकूल था—तो सेवा 224 के बजाय 365 महिलाओं को श्रम का प्रयास करने का समर्थन कर सकती थी। इस बदलाव से लगभग 300 प्राकृतिक जन्म होते, जिससे पूरे क्षेत्र में सिसेरियन सेक्शन की समग्र दर काफी कम हो जाती।
इन आंकड़ों से निकाला गया निष्कर्ष यह है कि इस क्षेत्र में अधिक प्राकृतिक जन्मों के मार्ग में बाधा सुरक्षा की कमी या कम सफलता दर नहीं है। जिन्होंने प्रयास किया, वे सफल रहे, और प्रणाली पहले से ही विफल प्रयासों की लागत को झेल लेती है। बाधा केवल यह है कि अवसर किस ओर निर्देशित है। वर्तमान अभ्यास अवसरों को आयु और पिछले इतिहास के आधार पर महिलाओं की ओर निर्देशित करता है, जबकि उन कारकों की अनदेखी करता है जो सफलता की संभावना को बढ़ाते हैं। अध्ययन सुझाव देता है कि केवल यह बदलकर कि किसे आमंत्रण दिया जाता है, और उस जानकारी का उपयोग करके जो पहले से ही प्रत्येक रोगी की फाइल में लिखी है, एक मातृत्व सेवा कई अधिक महिलाओं को सुरक्षा से समझौता किए बिना प्राकृतिक जन्म प्राप्त करने में मदद कर सकती है। बाधा चिकित्सा नहीं है; बाधा यह चुनाव है कि किसे प्रयास करने का मौका दिया जाए।
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