Who is offered a trial of labour after caesarean, and what the offer misses: a retrospective cohort study of 1020 women in central Kazakhstan
Este estudio de cohorte retrospectivo de 1.020 mujeres en el centro de Kazajistán revela que la baja adopción y la deficiente focalización de las ofertas de prueba de trabajo de parto tras una cesárea (TOLAC), en lugar de las preocupaciones de seguridad o las bajas tasas de éxito, son las principales limitaciones que impiden un aumento significativo de los partos vaginales entre las mujeres con una cesárea previa.
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Cada año, millones de mujeres en todo el mundo dan a luz, y para muchas, la decisión de cómo ocurra ese parto es la elección médica más significativa que tomarán. Cuando una mujer ha tenido un parto previo mediante cesárea, una operación quirúrgica para entregar al bebé, se enfrenta a una encrucijada específica en su siguiente embarazo. Puede elegir tener otra cirugía programada, o puede intentar un ensayo de parto, lo que significa intentar dar a luz de forma vaginal. Este intento no es una apuesta sin reglas; los médicos observan factores específicos, como cuánto tiempo ha pasado desde el último parto, el peso de la madre y si alguna vez ha dado a luz vaginalmente antes, para predecir si el intento tendrá éxito. Hay mucho en juego porque, si bien un parto vaginal exitoso suele conducir a una recuperación más rápida, un intento fallido puede significar una cirugía de emergencia, la cual conlleva sus propios riesgos. Durante décadas, la investigación médica se ha centrado en predecir quién tendrá éxito una vez que ya ha comenzado el trabajo de parto, pero ha ignorado en gran medida una pregunta más fundamental: ¿a quién se le ofrece realmente la oportunidad de intentarlo?
En la región de Karaganda, en el centro de Kazajistán, un equipo de investigadores se propuso responder a esa pregunta pasada por alto. Revisaron los registros de 1.020 mujeres que habían tenido exactamente una cesárea previa y que gestaban un solo bebé a término completo. El objetivo era ver a quién se le invitaba a intentar el parto, a quién se le decía que fuera directamente a cirugía y si las decisiones de los médicos coincidían con los factores que realmente predicen un resultado exitoso. Los investigadores descubrieron que el sistema no estaba funcionando tan bien como podría. Solo 224 de las 1.020 mujeres, es decir, aproximadamente el 22 por ciento, recibieron la oferta de intentar el parto. La gran mayoría, casi el 80 por ciento, tenía programada una cesárea repetida sin haber recibido nunca la opción de intentar un parto natural.
El estudio reveló que el proceso de toma de decisiones de los médicos se guiaba por un conjunto de reglas diferente a las reglas que determinan el éxito. La oferta de intentar el parto estaba fuertemente influenciada por la edad de la madre y si había dado a luz vaginalmente antes. Las mujeres mayores tenían menos probabilidades de que se les ofreciera un ensayo, y aquellas con un parto vaginal previo tenían muchas más probabilidades de recibir la oportunidad. Sin embargo, los investigadores descubrieron que la edad no predecía realmente si una mujer tendría éxito en el parto. Por el contrario, dos factores que predecían fuertemente el éxito fueron completamente ignorados cuando los médicos hacían la oferta. El intervalo de tiempo entre embarazos y el peso corporal de la madre eran invisibles para los responsables de la toma de decisiones. Una mujer con un largo intervalo desde su último parto y un peso saludable tenía las mismas probabilidades de serle denegado un ensayo que una mujer con un intervalo corto o un peso mayor, a pesar de que esos rasgos específicos la habrían convertido en una mejor candidata para el éxito.
Cuando se examinó a las mujeres que sí intentaron el parto, los resultados fueron alentadores. De las 224 mujeres que intentaron el parto, 161 dieron a luz vaginalmente, una tasa de éxito de aproximadamente el 72 por ciento. El historial de seguridad también fue tranquilizador. La tasa de rotura uterina, una complicación grave en la que la cicatriz de la cirugía anterior se desgarra, fue inferior al 1 por ciento, y el riesgo general de daño para la madre no fue mayor que para aquellas que tuvieron cirugías programadas. Crucialmente, el estudio encontró que incluso cuando un ensayo de parto fallaba y una mujer terminaba necesitando una cesárea de emergencia, su riesgo de complicaciones no era significativamente mayor que si simplemente hubiera tenido la cirugía programada desde el principio. Este hallazgo desafía la idea de que los médicos deben ser extremadamente cautelosos y denegar el ensayo para evitar el riesgo de un intento fallido.
Los investigadores plantearon entonces una pregunta hipotética: ¿qué habría pasado si se hubieran ofrecido el mismo número de ensayos a las mujeres con más probabilidades de éxito? Tomaron los 224 ensayos que ocurrieron realmente e imaginaron que se les daban a las mujeres con los perfiles médicos más favorables, en lugar de a las que fueron elegidas. Bajo este nuevo arreglo, el número de partos vaginales exitosos habría aumentado de 161 a 194, sin un aumento en el número de cirugías o el riesgo para las pacientes. Aún más sorprendente fue un segundo escenario. El estudio señaló que 63 de los ensayos habían fallado. Los investigadores calcularon que si esos 63 ensayos fallidos se hubieran "gastado" en un grupo diferente de mujeres —específicamente, en aquellas con el historial médico más favorable—, el servicio podría haber dado soporte a 365 mujeres intentando el parto en lugar de solo 224. Este cambio habría resultado en unos 300 partos vaginales, reduciendo significativamente la tasa total de cesáreas para toda la región.
La conclusión extraída de estos números es que la barrera para más partos vaginales en esta región no es la falta de seguridad o una baja tasa de éxito. Las mujeres que lo intentaron lo hicieron bien, y el sistema ya absorbe el coste de los intentos fallidos. La barrera es simplemente hacia dónde se apunta la oferta. La práctica actual dirige la oportunidad hacia las mujeres basándose en la edad y el historial pasado, mientras que pasa por alto los factores mismos que hacen que un ensayo sea propenso al éxito. El estudio sugiere que, con el simple hecho de reordenar quién recibe la invitación, utilizando información que ya está escrita en cada expediente de la paciente, un servicio de maternidad podría ayudar a muchas más mujeres a lograr un parto vaginal sin comprometer la seguridad ni requerir nuevos recursos. La limitación no es la medicina; es la elección de quién recibe la oportunidad de intentarlo.
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