Who is offered a trial of labour after caesarean, and what the offer misses: a retrospective cohort study of 1020 women in central Kazakhstan
카자흐스탄 중부 지역의 여성 1,020명을 대상으로 한 이 후향적 코호트 연구는, 제왕절개 후 자연분만 시도(TOLAC)의 낮은 수용도와 부적절한 대상 선정이 안전에 대한 우려나 낮은 성공률보다는, 제왕절개 경험이 한 번 있는 여성들의 자연분만율을 유의미하게 높이는 것을 가로막는 주요 제약 요인임을 밝히고 있다.
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매년 전 세계적으로 수백만 명의 여성이 출산을 하며, 많은 여성에게 그 출산이 어떤 방식으로 이루어질지에 대한 결정은 그들이 내리는 가장 중요한 의학적 선택이 됩니다. 제왕절개(아기를 분만하기 위한 외과적 수술)를 통해 출산한 경험이 있는 여성은 다음 임신에서 특정한 갈림길에 서게 됩니다. 그녀는 계획된 수술을 다시 선택하거나, 자연 분만을 시도하는 것, 즉 '자연 분만 시도(trial of labour)'를 선택할 수 있습니다. 이 시도는 규칙 없는 도박이 아닙니다. 의사들은 마지막 출산 이후 경과된 시간, 산모의 체중, 그리고 이전에 질식 분만 경험이 있는지와 같은 특정 요인들을 살펴보고 이 시도가 성공할지 예측합니다. 성공적인 질식 분만은 대개 회복이 빠르지만, 실패한 시도는 그 자체로 위험을 동반하는 응급 수술로 이어질 수 있기 때문에 이해관계가 매우 높습니다. 수십 년 동안 의학 연구는 이미 진통이 시작된 후 누가 성공할지를 예측하는 데 집중해 왔으나, 더 근본적인 질문, 즉 '누가 실제로 시도할 기회를 부여받는가?'라는 질문은 대체로 간과되어 왔습니다.
카자흐스탄 중부 카라간다 지역에서 한 연구팀은 이 간과된 질문에 답하기 위해 연구를 시작했습니다. 그들은 이전에 정확히 한 번의 제왕절개를 경험했고, 단태아를 만삭까지 임신 중인 1,020명의 여성 기록을 조사했습니다. 목표는 누가 자연 분만 시도를 권유받았는지, 누가 바로 수술을 받도록 안내받았는지, 그리고 의사들의 선택이 실제 성공을 예측하는 요인들과 일치하는지를 확인하는 것이었습니다. 연구진은 시스템이 최선으로 작동하고 있지 않다는 것을 발견했습니다. 1,020명 중 단 224명, 즉 약 22%의 여성만이 자연 분만 시도를 제안받았습니다. 대다수인 약 80%는 자연 분만을 시도해 볼 기회조차 얻지 못한 채 반복 제왕절개 일정을 잡았습니다.
연구 결과, 의사들의 의사결정 과정은 성공을 결정하는 규칙과는 다른 규칙에 의해 유도되고 있었습니다. 자연 분만 시도 제안은 산모의 연령과 이전의 질식 분만 경험 여부에 크게 영향을 받았습니다. 고령 여성은 시도를 제안받을 확률이 낮았고, 이전의 질식 분만 경험이 있는 여성은 훨씬 더 높은 확률로 기회를 얻었습니다. 그러나 연구진은 연령이 실제로 자연 분만 성공을 예측하지는 못한다는 사실을 발견했습니다. 반면, 성공을 강력하게 예측하는 두 가지 요인은 의사들이 제안을 할 때 완전히 무시되었습니다. 마지막 출산 이후의 시간 간격과 산모의 체중은 의사 결정권자들에게 보이지 않는 요소였습니다. 마지막 출산 후 기간이 길고 체중이 적절한 여성은, 기간이 짧거나 체중이 높은 여성과 마찬가지로 자연 분만 시도를 거부당했습니다. 이는 해당 여성들이 성공 가능성이 더 높은 적합한 후보임에도 불구하고 말입니다.
자연 분만을 시도한 여성들을 조사했을 때, 결과는 고무적이었습니다. 시도를 했던 224명의 여성 중 161명이 질식 분만에 성공하여 약 72%의 성공률을 보였습니다. 안전 기록 또한 안심할 만한 수준이었습니다. 자궁 파열(이전 수술 흉터가 찢어지는 심각한 합병증) 발생률은 1% 미만이었으며, 산모에게 미치는 전반적인 위험은 계획된 수술을 받은 경우보다 높지 않았습니다. 결정적으로, 본 연구는 자연 분만 시도가 실패하여 응급 제왕절개를 하게 된 경우라도, 처음부터 계획된 수술을 받았을 때보다 합병증 위험이 유의미하게 높지 않다는 것을 밝혀냈습니다. 이 발견은 의사들이 실패한 시도의 위험을 피하기 위해 극도로 신중해야 하며, 따라서 시도 자체를 제한해야 한다는 생각에 의문을 제기합니다.
연구진은 이어서 가설적인 질문을 던졌습니다. 만약 동일한 횟수의 시도가 성공 가능성이 가장 높은 여성들에게 제공되었다면 어떤 일이 벌어졌을까요? 그들은 실제로 발생했던 224건의 시도를 가져와서, 이를 실제 선택된 여성들이 아닌 가장 양호한 의학적 프로필을 가진 여성들에게 주었다고 가정했습니다. 이 새로운 배치 아래에서는, 성공적인 질식 분만 횟수가 161회에서 194회로 증가하며, 이 과정에서 수술 횟수나 환자의 위험 증가는 없었습니다. 더욱 놀라운 것은 두 번째 시나리오였습니다. 연구는 63건의 시도가 실패했다고 기록했습니다. 연구진은 만약 이 63건의 실패한 시도가 다른 집단, 즉 가장 유리한 의학적 이력을 가진 여성들에게 "사용"되었다면, 이 서비스가 224명 대신 365명의 자연 분만 시도를 지원할 수 있었을 것이라고 계산했습니다. 이러한 변화는 약 300건의 질식 분만으로 이어져, 지역 전체의 제왕절개율을 현저히 낮출 수 있었을 것입니다.
이 수치들이 도출하는 결론은, 이 지역에서 더 많은 질식 분만을 가로막는 장벽이 안전성의 부족이나 낮은 성공률이 아니라는 점입니다. 시도한 여성들은 잘 해냈으며, 시스템은 이미 실패한 시도의 비용을 흡수하고 있습니다. 장벽은 단순히 '그 기회가 어디를 향하고 있는가'에 있습니다. 현재의 관행은 연령과 과거 이력에 따라 기회를 배분하고 있으며, 정작 자연 분만 성공을 가능하게 하는 요인들은 간과하고 있습니다. 이 연구는 환자의 차트에 이미 기록되어 있는 정보를 활용하여, 제안을 받는 대상을 재배열하는 것만으로도 의료 서비스가 안전을 해치거나 새로운 자원을 요구하지 않고도 훨씬 더 많은 여성이 질식 분만에 성공하도록 도울 수 있음을 시사합니다. 제약은 의학의 문제가 아니라, 누가 시도할 기회를 얻느냐에 대한 선택의 문제입니다.
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