Who is offered a trial of labour after caesarean, and what the offer misses: a retrospective cohort study of 1020 women in central Kazakhstan
Cette étude de cohorte rétrospective portant sur 1 02O femmes du centre du Kazakhstan révèle que le faible recours et le ciblage inadéquat des propositions d'épreuve de travail après césarienne (ETAC), plutôt que les préoccupations de sécurité ou les faibles taux de réussite, sont les principales contraintes empêchant une augmentation significative des accouchements par voie basse chez les femmes ayant un antécédent de césarienne.
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Chaque année, des millions de femmes à travers le monde donnent naissance, et pour beaucoup, la décision de la manière dont cet accouchement se déroule est le choix médical le plus important qu'elles auront à faire. Lorsqu'une femme a déjà eu un précédent accouchement par césarienne, une opération chirurgicale pour l'accouchement du bébé, elle se trouve face à un carrefour spécifique lors de sa grossesse suivante. Elle peut choisir d'avoir une autre chirurgie programmée, ou elle peut tenter un essai de travail, ce qui signifie essayer d'accoucher par voie vaginale. Cette tentative n'est pas un pari sans règles ; les médecins examinent des facteurs spécifiques, tels que le temps écoulé depuis le dernier accouchement, le poids de la mère et si elle a déjà accouché par voie vaginale auparavant, pour deviner si la tentative réussira. Les enjeux sont de taille car, si une naissance vaginale réussie permet souvent une récupération plus rapide, un échec peut signifier une chirurgie d'urgence, laquelle comporte ses propres risques. Pendant des décennies, la recherche médicale s'est concentrée sur la prédiction de qui réussira une fois que le travail a déjà commencé, mais elle a largement ignoré une question plus fondamentale : qui se voit réellement proposer la chance d'essayer en premier lieu ?
Dans la région de Karaganda, au centre du Kazakhstan, une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de répondre à cette question négligée. Ils ont examiné les dossiers de 1 020 femmes qui avaient exactement une césarienne antérieure et portaient un bébé unique à terme. L'objectif était de voir qui était invitée à tenter le travail, qui se voyait dire d'aller directement à la chirurgie, et si les choix des médecins correspondaient aux facteurs qui prédisent réellement un résultat positif. Les chercheurs ont découvert que le système ne fonctionnait pas aussi bien qu'il le pourrait. Seules 224 des 1 020 femmes, soit environ 22 pour cent, se sont vu proposer un essai de travail. La grande majorité, près de 80 pour cent, était programmée pour une césarienne répétée sans même avoir reçu l'option de tenter une naissance naturelle.
L'étude a révélé que le processus de décision des médecins était guidé par un ensemble de règles différent de celles qui déterminent le succès. L'offre de tenter le travail était fortement influencée par l'âge de la mère et par le fait qu'elle ait déjà accouché par voie vaginale auparavant. Les femmes plus âgées étaient moins susceptibles de se voir proposer un essai, et celles ayant eu un accouchement vaginal préalable étaient beaucoup plus susceptibles d'obtenir la chance. Cependant, les chercheurs ont découvert que l'âge ne prédisait pas réellement si une femme réussirait son travail. Inversement, deux facteurs qui prédisaient fortement le succès étaient totalement ignorés par les décideurs. L'intervalle de temps entre les grossesses et le poids de la mère étaient invisibles pour les décideurs. Une femme avec un intervalle long depuis son dernier accouchement et un poids sain était tout aussi susceptible d'être refusée pour un essai qu'une femme avec un intervalle court ou un poids plus élevé, même si ces traits spécifiques auraient fait d'elle une meilleure candidate au succès.
Lorsque les femmes qui ont tenté le travail ont été examinées, les résultats ont été encourageants. Sur les 224 femmes ayant tenté le travail, 161 ont accouché par voie vaginale, soit un taux de réussite d'environ 72 pour cent. Le bilan de sécurité était également rassurant. Le taux de rupture utérine, une complication grave où la cicatrice de la chirurgie précédente se déchire, était inférieur à 1 pour cent, et le risque global de préjudice pour la mère n'était pas plus élevé que pour celles qui avaient subi des chirurgies programmées. Crucialement, l'étude a constaté que même lorsqu'un essai de travail échouait et qu'une femme devait subir une césarienne d'urgence, son risque de complications n'était pas significativement pire que si elle avait simplement eu la chirurgie programmée dès le départ. Cette conclusion remet en question l'idée selon laquelle les médecins doivent être extrêmement prudents et refuser l'essai pour éviter le risque d'un échec.
Les chercheurs ont ensuite posé une question hypothétique : que se serait-il passé si le même nombre d'essais avait été proposé aux femmes les plus susceptibles de réussir ? Ils ont pris les 224 essais qui ont réellement eu lieu et ont imaginé qu'ils soient donnés aux femmes présentant les meilleurs profils médicaux, plutôt qu'à celles qui ont été réellement choisies. Sous ce nouvel arrangement, le nombre de naissances vaginales réussies serait passé de 161 à 194, sans augmentation du nombre de chirurgies ou du risque pour les patientes. Encore plus frappant encore, un second scénario. L'étude a noté que 63 des essais avaient échoué. Les chercheurs ont calculé que si ces 63 essais ratés avaient été « dépensés » sur un groupe de femmes différent — spécifiquement, celles ayant l'historique médical le plus favorable — le service aurait pu soutenir 365 femmes tentant le travail au lieu de seulement 224. Ce changement aurait entraîné environ 300 naissances vaginales, réduisant ainsi considérablement le taux global de césariennes pour toute la région.
La conclusion tirée de ces chiffres est que la barrière à davantage de naissances vaginales dans cette région n'est pas un manque de sécurité ou un faible taux de réussite. Les femmes qui ont tenté l'expérience ont bien réussi, et le système absorbe déjà le coût des échecs. La barrière est simplement l'endroit vers lequel l'offre est dirigée. La pratique actuelle dirige l'opportunité vers les femmes en fonction de l'âge et de l'historique passé, tout en négligeant les facteurs mêmes qui rendent un essai susceptible de réussir. L'étude suggère qu'en réordonnant simplement qui reçoit l'invitation, en utilisant des informations qui sont déjà inscrites dans le dossier de chaque patiente, un service de maternité pourrait aider beaucoup plus de femmes à réaliser une naissance vaginale sans compromettre la sécurité ni nécessiter de nouvelles ressources. La contrainte n'est pas la médecine ; c'est le choix de qui est autorisé à essayer.
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