Who is offered a trial of labour after caesarean, and what the offer misses: a retrospective cohort study of 1020 women in central Kazakhstan
Diese retrospektive Kohortenstudie an 1.020 Frauen in Zentralkasachstan zeigt, dass eine geringe Inanspruchnahme und eine mangelnde gezielte Ansprache von Angeboten für einen versuchten vaginalen Geburtsversuch nach Kaiserschnitt (TOLAC) die primären Hindernisse darstellen, die einer signifikanten Steigerung der vaginalen Geburten bei Frauen mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt entgegenstehen, und nicht Sicherheitsbedenken oder niedrige Erfolgsraten.
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Jedes Jahr entbinden Millionen von Frauen weltweit, und für viele ist die Entscheidung darüber, wie diese Geburt erfolgt, die bedeutendste medizinische Wahl, die sie treffen werden. Wenn eine Frau bereits eine vorangegangene Geburt durch einen Kaiserschnitt hatte – einer chirurgischen Operation zur Entbindung des Babys –, steht sie in ihrer nächsten Schwangerschaft an einem spezifischen Scheideweg. Sie kann sich entscheiden, erneut einen geplanten chirurgischen Eingriff vorzunehmen, oder sie kann versuchen, eine natürliche Geburt (Trial of Labour) zu wagen, was bedeutet, eine vaginale Entbindung anzustreben. Dieser Versuch ist kein Spiel ohne Regeln; Ärzte berücksichtigen spezifische Faktoren, wie etwa den Zeitraum seit der letzten Geburt, das Gewicht der Mutter und ob sie bereits zuvor vaginal entbunden hat, um zu schätzen, ob der Versuch erfolgreich sein wird. Der Einsatz ist hoch, denn während eine erfolgreiche vaginale Geburt oft zu einer schnelleren Erholung führt, kann ein misslungener Versuch eine Notoperation bedeuten, die ihre eigenen Risiken birgt. Jahrzehntelang konzentrierte sich die medizinische Forschung darauf, vorherzusagen, wer Erfolg hat, sobald die Wehen bereits eingesetzt haben, aber sie hat weitgehend eine grundlegendere Frage ignoriert: Wer bekommt überhaupt erst die Chance, es zu versuchen?
In der Region Karaganda in Zentralkasachstan setzte sich ein Team von Forschern zum Ziel, diese übersehene Frage zu beantworten. Sie untersuchten die Krankenakten von 1.020 Frauen, die genau einen vorangegangenen Kaiserschnitt hatten und ein Einling-Baby im vollendeten Schwangerschaftsterminus austrugen. Das Ziel war zu sehen, wer zur Durchführung einer natürlichen Geburt eingeladen wurde, wem direkt zur Operation geraten wurde und ob die Entscheidungen der Ärzte mit den Faktoren übereinstimmten, die tatsächlich einen erfolgreichen Ausgang vorhersagen. Die Forscher fanden heraus, dass das System nicht so gut funktionierte, wie es könnte. Nur 224 der 1.020 Frauen, also etwa 22 Prozent, erhielten das Angebot, eine natürliche Geburt zu versuchen. Die große Mehrheit, fast 80 Prozent, wurde für einen wiederholten Kaiserschnitt geplant, ohne jemals die Option erhalten zu haben, eine natürliche Geburt anzustreben.
Die Studie zeigte, dass der Entscheidungsprozess der Ärzte nach einem anderen Regelwerk geleitet wurde als die Regeln, die über den Erfolg bestimmen. Das Angebot, eine natürliche Geburt zu versuchen, wurde stark vom Alter der Mutter und davon beeinflusst, ob sie bereits einmal vaginal entbunden hatte. Ältere Frauen erhielten seltener das Angebot eines Versuchs, und diejenigen mit einer vorangegangenen vaginalen Geburt bekamen viel eher die Chance dazu. Die Forscher entdeckten jedoch, dass das Alter tatsächlich nicht vorhersagte, ob eine Frau in der Entbindung erfolgreich sein würde. Im Gegensatz dazu wurden zwei Faktoren, die den Erfolg stark vorhersagten, bei der Entscheidung der Ärzte völlig ignoriert. Der zeitliche Abstand zwischen den Schwangerschaften und das Körpergewicht der Mutter waren für die Entscheidungsträger unsichtbar. Eine Frau mit einem langen Abstand seit ihrer letzten Geburt und einem gesunden Gewicht wurde genauso wahrscheinlich eines Versuchs verweigert wie eine Frau mit einem kurzen Abstand oder einem höheren Gewicht, obwohl genau diese Merkmale sie zu einer besseren Kandidatin für einen Erfolg gemacht hätten.
Als die Frauen, die eine natürliche Geburt versuchten, untersucht wurden, waren die Ergebnisse ermutigend. Von den 224 Frauen, die eine natürliche Geburt versuchten, entbinden 161 vaginal – eine Erfolgsquote von etwa 72 Prozent. Auch die Sicherheitsbilanz war beruhigend. Die Rate der Uterusruptur, eine schwerwiegende Komplikation, bei der die Narbe der vorangegangenen Operation reißt, lag bei unter 1 Prozent, und das allgemeine Risiko für die Mutter war nicht höher als bei den geplanten Operationen. Entscheidend war, dass die Studie auch feststellte, dass selbst wenn ein Versuch einer natürlichen Geburt fehlschlug und eine Frau einen Notkaiserschnitt benötigte, ihr Komplikationsrisiko nicht signifikant höher war, als wenn sie von vornherein den geplanten chirurgischen Eingriff gehabt hätte. Dieser Befund stellt die Vorstellung infrage, dass Ärzte extrem vorsichtig sein und den Versuch verweigern müssen, um das Risiko eines misslungenen Versuchs zu vermeiden.
Die Forscher stellten dann eine hypothetische Frage: Was wäre passiert, wenn die gleiche Anzahl an Versuchen den Frauen angeboten worden wäre, die am wahrscheinlichsten erfolgreich gewesen wären? Sie nahmen die 224 tatsächlich stattgefundenen Versuche und stellten sich vor, diese seien Frauen mit den besten medizinischen Profilen gegeben worden, anstatt denjenigen, die tatsächlich gewählt wurden. Unter dieser neuen Anordnung wäre die Zahl der erfolgreichen vaginalen Geburten von 1-61 auf 194 gestiegen, ohne dass es zu einer Erhöhung der Operationen oder des Risikos für die Patientinnen gekommen wäre. Noch frappierender war ein zweites Szenario. Die Studie stellte fest, dass 63 der Versuche fehlgeschlagen waren. Die Forscher berechneten, dass, wenn diese 63 fehlgeschlagenen Versuche auf eine andere Gruppe von Frauen „verwendet“ worden wären – nämlich auf jene mit der günstigsten medizinischen Vorgeschichte –, der Dienst 365 Frauen statt nur 224 beim Versuch einer natürlichen Geburt hätte unterstützen können. Dieser Wechsel hätte zu etwa 300 vaginalen Geburten geführt, was die Gesamtrate der Kaiserschnitte in der gesamten Region erheblich gesenkt hätte.
Die Schlussfolgerung, die aus diesen Zahlen gezogen wird, ist, dass die Barriere für mehr vaginale Geburten in dieser Region nicht ein Mangel an Sicherheit oder eine niedrige Erfolgsquote ist. Die Frauen, die es versuchten, machten sich gut, und das System kann die Kosten fehlgeschlagener Versuche bereits auffangen. Die Barriere ist schlichtweg, wohin das Angebot gerichtet ist. Die aktuelle Praxis lenkt die Chance auf Basis von Alter und früherer Geschichte, während sie genau die Faktoren übersieht, die eine natürliche Geburt wahrscheinlich machen. Die Studie legt nahe, dass eine Entbindungsstation, indem sie einfach die Reihenfolge derjenigen ändert, die die Einladung erhalten – unter Verwendung von Informationen, die bereits in jeder Patientenakte stehen –, vielen mehr Frauen helfen könnte, eine vaginale Geburt zu erreichen, ohne die Sicherheit zu gefährden oder neue Ressourcen zu benötigen. Die Einschränkung liegt nicht in der Medizin; sie liegt in der Entscheidung, wer die Chance zum Versuch erhält.
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