Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

दशकों से, उप-सहारा अफ्रीका में एचआईवी (HIV) की कहानी उत्तरजीविता (survival) की रही है। जीवन रक्षक दवाओं के व्यापक प्रसार के कारण, लाखों लोग जो कभी एक घातक निदान का सामना कर रहे थे, अब लंबे और उत्पादक जीवन जी रहे हैं। इस वायरस को एक मृत्युदंड से बदलकर एक प्रबंधनीय पुरानी स्थिति (chronic condition) में बदल दिया गया है, ठीक वैसे ही जैसे मधुमेह या उच्च रक्तचाप। हालाँकि, इस चिकित्सा विजय ने एक अप्रत्याशगत जटिलता को जन्म दिया है। जैसे-जैसे एचआईवी से पीड़ित लोग उम्रदराज हो रहे हैं, उनमें हृदय और चयापचय (metabolism) से संबंधित स्वास्थ्य समस्याओं का एक समूह तेजी से विकसित हो रहा है। इनमें उच्च रक्तचाप, अस्वस्थ कोलेस्ट्रॉल स्तर, मधुमेह और मोटापा शामिल हैं। वैज्ञानिक इन मुद्दों के संग्रह को "कार्डियोमेटाबोलिक रोग" (cardiometabolic disease) कहते हैं। शोधकर्ताओं के लिए आज का केंद्रीय प्रश्न केवल वायरस को रोकने के बारे में नहीं है, बल्कि यह समझना है कि ये नई स्वास्थ्य संबंधी खतरे इस आबादी में इतनी बार क्यों दिखाई दे रहे हैं, और क्या वे दवाएं जिन्होंने उनके जीवन को बचाया, इस समस्या में योगदान दे रही हैं।

मोज़ाम्बिक और स्पेन के वैज्ञानिकों की एक टीम द्वारा किए गए मौजूदा शोध के एक नए पुनरावलोकन (review) ने इस उभरते संकट के परिदृश्य को समझने का प्रयास किया है। शोधकर्ताओं ने पूरे उप-सहारा अफ्रीका से दर्जनों अध्ययनों को एकत्र और विश्लेषण किया, जिसमें विशेष रूप से उन लोगों पर ध्यान केंद्रित किया गया जो कई वर्षों से एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी (antiretroviral therapy) ले रहे हैं। उनका लक्ष्य यह समझना था कि ये हृदय और चयापचय संबंधी समस्याएं कितनी आम हैं, कौन से कारक इन्हें अधिक संभावित बनाते हैं, और क्या विशिष्ट प्रकार की दवाएं इसमें भूमिका निभाती हैं। उन्होंने इस मुद्दे को एक "सिंडेमिक" (syndemic) दृष्टिकोण से देखा, जो सोचने का एक ऐसा तरीका है जो यह पहचानता है कि कैसे जैविक कारक, व्यक्तिगत व्यवहार और गरीबी या खाद्य असुरक्षा जैसी सामाजिक स्थितियां मिलकर एक बीमारी का भारी बोझ पैदा करती हैं, जो किसी एक कारक द्वारा अकेले पैदा किए जाने वाले बोझ से कहीं अधिक होता है।

इस पुनरावलोकन ने इथियोपिया, जाम्बिया, नाइजीरिया और दक्षिण अफ्रीका जैसे देशों के मूल अध्ययनों सहित 31 विभिन्न रिकॉर्डों का परीक्षण किया, साथ ही पूरे क्षेत्र के डेटा के व्यापक सारांशों का भी अध्ययन किया। निष्कर्ष एक महत्वपूर्ण और बढ़ते रोग के बोझ को प्रकट करते हैं। मेटाबॉलिक सिंड्रोम—एक ऐसी स्थिति जहाँ व्यक्ति में उच्च रक्तचाप, उच्च रक्त शर्करा, कमर के आसपास अत्यधिक वसा और असामान्य कोलेस्ट्रॉल का संयोजन होता है—की व्यापकता विभिन्न अध्ययनों में काफी भिन्न थी, जो लगभग 21 प्रतिशत से लेकर लगभग 39 प्रतिशत तक रही। उच्च रक्तचाप सबसे आम व्यक्तिगत समस्या थी, कुछ अध्ययनों में इसकी दर 58 प्रतिशत तक पहुँच गई। अस्वस्थ कोलेस्ट्रॉल स्तर भी व्यापक था, जो विभिन्न सर्वेक्षणों में रोगियों के 29 प्रतिशत से लेकर लगभग 70 प्रतिशत को प्रभावित कर रहा था। अध्ययन की गई आबादी में मधुमेह और प्री-डायबिटीज लगभग 5 से 17 प्रतिशत के बीच पाए गए, जबकि मोटापे की दर 8 प्रतिशत से लेकर 32 प्रतिशत से अधिक तक रही। ये संख्याएँ एकसमान नहीं हैं क्योंकि अध्ययनों ने इन स्थितियों को मापने के लिए अलग-अलग विधियों का उपयोग किया और अलग-अलग समूहों को देखा, लेकिन समग्र चित्र स्पष्ट है: कार्डियोमेटाबोलिक रोग इस क्षेत्र में एचआईवी के साथ जीवित रहने वाले उम्रदराज लोगों के लिए एक प्रमुख वास्तविकता हैं।

शोधकर्ताओं ने जिस सबसे महत्वपूर्ण प्रश्न को संबोधित किया, वह यह था कि क्या किसी व्यक्ति द्वारा दवा लेने की अवधि, या उनके द्वारा ली जाने वाली विशिष्ट दवा का प्रकार, इन जोखिमों को प्रभावित करता है। साक्ष्य बताते हैं कि कोई व्यक्ति एचआईवी के साथ जितने लंबे समय तक जीवित रहता है और उपचार लेता है, उनमें इन स्थितियों के विकसित होने का जोखिम उतना ही अधिक होता जाता है। हालाँकि, शोधकर्ता इस बात पर सावधानी बरतते हुए नोट करते हैं कि यह प्रमाणित नहीं करता कि दवा ही एकमात्र कारण है। जो लोग लंबे समय से उपचार पर हैं, वे वृद्ध भी हैं, और आयु स्वयं हृदय रोग का एक शक्तिशाली चालक है। इसके अलावा, समीक्षा किए गए अध्ययन मुख्य रूप से समय के एक विशेष क्षण (snapshots in time) थे, जिससे यह निश्चित रूप से कहना कठिन हो जाता है कि दवाओं ने समस्याओं का कारण बनाया या वे केवल समस्याओं के प्रकट होने के समय मौजूद थीं।

पुनरावलोकन ने नई दवाओं के संबंध में कुछ चिंताजनक संकेतों को भी उजागर किया। कई वर्षों तक, इस क्षेत्र में मानक उपचार में पुरानी दवाओं को शामिल किया गया था जो शरीर के आकार में गंभीर परिवर्तन और चयापचय संबंधी समस्याओं के लिए जानी जाती थीं। जैसे-जैसे इन्हें सुरक्षित विकल्पों से बदला गया, 'डोलुटेग्राविर' (dolutegravir) नामक एक विशिष्ट दवा सबसे आम प्रथम-पंक्ति उपचार बन गई। जाम्बिया के दो अध्ययनों के हालिया डेटा से पता चलता है कि डोलुटेग्राविर लेने वाले लोगों में मेटाबॉलिक सिंड्रोम विकसित होने का जोखिम अन्य उपचार पद्धतियों की तुलना में अधिक हो सकता है। एक अध्ययन में पाया गया कि डोलुटेग्राविर उपयोगकर्ताओं में मेटाबॉलिक सिंड्रोम होने की संभावना दोगुनी से अधिक थी, जबकि एक अनुवर्ती अध्ययन ने समय के साथ नए मामलों की दर में 50 प्रतिशत की वृद्धि का सुझाव दिया। इन संकेतों के बावजूद, लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि यह लिंक अभी तक सिद्ध नहीं हुआ है। यह संभव है कि डॉक्टरों ने इस नई दवा को उन रोगियों को निर्धारित किया होगा जिनमें पहले से ही अधिक शारीरिक वजन या अन्य जोखिम कारक थे, जिसे "कन्फाउंडिंग बाय इंडिकेशन" (confounding by indication) कहा जाता है। इन दवाओं की सीधे तुलना करने वाले रैंडमाइज्ड ट्रायल्स (randomized trials) के बिना, डोलुटेग्राविर की सटीक भूमिका एक खुला प्रश्न बनी हुई है जिसके लिए आगे की जांच की आवश्यकता है।

पुनरावलोकन ने इस विचार को भी खारिज कर दिया कि ये स्वास्थ्य समस्याएं केवल वायरस या उपचार का परिणाम हैं। डेटा दिखाता है कि जो लोग कभी भी एचआईवी के लिए दवा नहीं ले रहे थे, या जिन्होंने हाल ही में शुरुआत की है, उनमें भी उच्च रक्तचाप और अस्वस्थ कोलेस्ट्रॉल के लक्षण दिखाई देते हैं। यह इंगित करता है कि वायरस स्वयं, और उससे होने वाली पुरानी सूजन (chronic inflammation), शरीर के चयापचय तंत्र को नुकसान पहुँचाने में भूमिका निभाती है। इसके अतिरिक्त, शोधकर्ताओं ने पाया कि उम्र का अधिक होना, महिला होना और उच्च बॉडी मास इंडेक्स (BMI) जैसे पारंपरिक जोखिम कारक इन बीमारियों के शक्तिशाली भविष्यवक्ता (predictors) हैं। कई मामलों में, ये मानक जोखिम कारक किसी व्यक्ति को मिल रहे विशिष्ट एचआईवी उपचार की तुलना में अधिक प्रभावशाली थे। पुनरावलोकन ने यह भी बताया कि उप-सहारा अफ्रीका में महिलाएं विशेष रूप से उच्च जोखिम में दिखाई देती हैं, जो अक्सर पुरुषों की तुलना में मेटाबॉलिक सिंड्रोम और मोटापे की उच्च दर दिखाती हैं, हालांकि इसके कारण जटिल हैं और इसमें जीव विज्ञान, सामाजिक भूमिकाओं और आर्थिक कारकों का मिश्रण शामिल है।

शोधकर्ताओं ने जिस सबसे महत्वपूर्ण अंतर (gap) की पहचान की, वह है अफ्रीकी आबादी में ये बीमारियाँ कैसे विकसित होती हैं, इसकी गहरी समझ का अभाव। एचआईवी, दवा और हृदय रोग के बीच के संबंध पर अधिकांश विस्तृत जैविक शोध उच्च-आय वाले देशों जैसे यूरोप और उत्तरी अमेरिका से आता है। शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया कि अफ्रीकी आबादी की अनूठी आनुवंशिक संरचना, स्थानीय चुनौतियों जैसे खाद्य असुरक्षा, अन्य संक्रमणों की उच्च दर और शहरीकरण के विभिन्न पैटर्न के साथ मिलकर, यह सुनिश्चित करती है कि दुनिया के अन्य हिस्सों के निष्कर्षों को सीधे यहाँ लागू नहीं किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, जबकि अन्य क्षेत्रों में सूजन और रक्त वाहिकाओं की परत को होने वाला नुकसान ज्ञात तंत्र (mechanisms) हैं, अफ्रीका में लोगों में इन विशिष्ट जैविक प्रक्रियाओं को मापने वाले प्रत्यक्ष साक्ष्यों की बहुत कमी है।

लेखक निष्कर्ष निकालते हैं कि वर्तमान स्वास्थ्य प्रणालियाँ अभी तक इस दोहरे बोझ को संभालने के लिए तैयार नहीं हैं। अधिकांश एचआईवी क्लीनिक एक एकल बीमारी: वायरस पर ध्यान केंद्रित करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। उनमें अक्सर रक्तचाप की नियमित जांच करने या मधुमेह के परीक्षण के लिए आवश्यक उपकरण नहीं होते हैं, और स्टाफ को हृदय रोग के प्रबंधन के लिए प्रशिक्षित नहीं किया जा सकता है। पुनर्वलोकन एक एकीकृत देखभाल (integrated care) की ओर मौलिक बदलाव का तर्क देता है, जहाँ रोगी के एचआईवी उपचार को उनके हृदय स्वास्थ्य और चयापचय संबंधी जरूरतों के साथ एक ही विज़िट में प्रबंधित किया जाए। इसमें प्रत्येक अपॉइंटमेंट पर इन स्थितियों की स्क्रीनिंग करना और यह सुनिश्चित करना शामिल होगा कि रक्तचाप और मधुमेह के लिए आवश्यक दवाएं उपलब्ध हों। शोधकर्ता नए अध्ययनों का भी आह्वान करते हैं जो रोगियों का कई वर्षों तक पीछा करें ताकि आधुनिक दवाओं के दीर्घकालिक प्रभावों को बेहतर ढंग से समझा जा सके और अफ्रीकी संदर्भ के लिए विशिष्ट जोखिम भविष्यवाणी उपकरण विकसित किए जा सकें। बिना इन परिवर्तनों के, एचआईवी के खिलाफ लड़ाई में मिली जीवन रक्षक उपलब्धियों को उन रोकथाम योग्य हार्ट अटैक और स्ट्रोक द्वारा कमजोर किया जा सकता है जो अब महामारी के बचे हुए लोगों के बीच आम होते जा रहे हैं।