Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

Seit Jahrzehnten ist die Geschichte von HIV in Subsahara-Afrika eine Geschichte des Überlebens. Dank der flächendeckenden Einführung lebensrettender Medikamente führen Millionen von Menschen, die einst mit einer tödlichen Diagnose konfrontiert waren, heute ein langes, produktives Leben. Das Virus wurde von einem Todesurteil in eine behandelbare chronische Erkrankung verwandelt, ähnlich wie Diabetes oder Bluthochdruck. Dieser medizinische Triumph hat jedoch eine unerwartete Komplikation mit sich gebracht. Während Menschen mit HIV älter werden, entwickeln sie zunehmend eine Gruppe von Gesundheitsproblemen im Zusammenhang mit dem Herzen und dem Stoffwechsel. Diese umfassen Bluthochdruck, ungesunde Cholesterinspiegel, Diabetes und Fettleibigkeit. Wissenschaftler bezeichnen diese Sammlung von Problemen als „kardiometabolische Erkrankungen“. Die zentrale Frage für die heutige Forschung ist nicht mehr nur, wie man das Virus in Schach hält, sondern wie man versteht, warum diese neuen Gesundheitsbedrohungen in dieser Bevölkerung so häufig auftreten und ob eben jene Medikamente, die ihr Leben rettten, zur Problematik beitragen könnten.

Ein neuer Review bestehender Forschungsergebnisse, der von einem Team aus Wissenschaftlern aus Mosambik und Spanien durchgeführt wurde, setzt sich zum Ziel, die Landschaft dieser aufkommenden Krise abzubilden. Die Forscher sammelten und analysierten Dutzende von Studien aus ganz Subsahara-Afrika und untersuchten dabei gezielt Menschen, die seit vielen Jahren eine antiretrovirale Therapie anwenden. Ihr Ziel war es zu verstehen, wie verbreitet diese Herz- und Stoffwechselprobleme sind, welche Faktoren das Risiko erhöhen und ob spezifische Arten von Medikamenten eine Rolle spielen. Sie näherten sich dem Thema durch eine „Syndemie“-Linse, eine Denkweise, die erkennt, wie biologische Faktoren, persönliches Verhalten und soziale Bedingungen wie Armut oder Ernährungsunsicherheit alle interagieren, um eine schwerere Krankheitslast zu erzeugen, als es ein einzelner Faktor allein bewirken könnte.

Der Review untersuchte 31 verschiedene Datensätze, darunter Originalstudien aus Ländern wie Äthiopien, Sambia, Nigeria und Südafrika sowie breitere Zusammenfassungen von Daten aus der gesamten Region. Die Ergebnisse zeigen eine signifikante und wachsende Krankheitslast. Die Prävalenz des metabolischen Syndroms – ein Zustand, bei dem eine Person eine Kombination aus Bluthochdruck, hohem Blutzucker, übermäßigem Körperfett um die Taille und abnormalen Cholesterinwerten aufweist – variierte in den verschiedenen Studien stark und lag zwischen etwa 21 Prozent und fast 39 Prozent. Bluthochdruck war das am häufigsten auftretende Einzelproblem, wobei die Raten in einigen Studien bis zu 58 Prozent erreichten. Auch ungesunde Cholesterinwerte waren weit verbreitet und betrafen zwischen 29 Prozent und fast 70 Prozent der Patienten in verschiedenen Erhebungen. Diabetes und Prädiabetes wurden bei etwa 5 bis 17 Prozent der untersuchten Populationen gefunden, während die Adipositasraten zwischen 8 Prozent und über 32 Prozent lagen. Diese Zahlen sind nicht einheitlich, da die Studien unterschiedliche Methoden zur Messung dieser Zustände verwendeten und unterschiedliche Gruppen von Menschen untersuchten, aber das Gesamtbild ist klar: Kardiometabolische Erkrankungen sind eine große Realität für alternde Menschen, die mit HIV leben, in dieser Region.

Eine der kritischsten Fragen, die die Forscher adressierten, war, ob die Dauer, die eine Person Medikamente einnimmt, oder die spezifische Art des Medikaments, das sie einnimmt, das Risiko beeinflusst. Die Evidenz deutet darauf hin, dass das Risiko, diese Zustände zu entwickeln, steigt, je länger eine Person mit HIV lebt und behandelt wird. Die Forscher merkten jedoch vorsichtig an, dass dies nicht beweist, dass das Medikament die alleinige Ursache ist. Menschen, die schon lange in Behandlung sind, sind auch älter, und das Alter selbst ist ein mächtiger Treiber für Herzerkrankungen. Zudem waren die untersuchten Studien meist Momentaufnahmen, was es schwierig macht, mit Sicherheit zu sagen, dass die Medikamente die Probleme verursachten und nicht nur präsent waren, als die Probleme auftraten.

Der Review hob auch einige besorgniserregende Signale hinsichtlich neuerer Medikamente hervor. Jahrelang bestand die Standardbehandlung in der Region aus älteren Medikamenten, von denen bekannt war, dass sie schwere Veränderungen der Körperform und Stoffwechselprobleme verursachten. Als diese durch neuere, sicherere Optionen ersetzt wurden, wurde ein spezifisches Medikament namens Dolutegravir zur gebräuchlichsten Erstlinienbehandlung. Aktuelle Daten aus zwei Studien aus Sambia deuten darauf hin, dass Menschen, die Dolutegravir einnehmen, ein höheres Risiko haben könnten, ein metabolisches Syndrom zu entwickeln, im Vergleich zu denen unter anderen Regimen. Eine Studie fand heraus, dass Dolutegravir-Anwender eine mehr als doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit hatten, ein metabolisches Syndrom zu entwickeln, während eine Folgestudie einen Anstieg der Rate der Neuerkrankungen im Zeitverlauf um 50 Prozent nahelegte. Trotz dieser Signale betonen die Autoren, dass diese Verbindung noch nicht bewiesen ist. Es ist möglich, dass Ärzte dieses neuere Medikament Patienten verschrieben haben, die bereits ein höheres Körpergewicht oder andere Risikofaktoren hatten, eine Situation, die als „Confounding by Indication“ (Verwechslung durch Indikation) bekannt ist. Ohne randomisierte Studien, die diese Medikamente direkt miteinander vergleichen, bleibt die genaue Rolle von Dolutegravir eine offene Frage, die weiterer Untersuchung bedarf.

Der Review dekonstruierte auch die Vorstellung, dass diese Gesundheitsprobleme ausschließlich das Resultat des Virus oder der Behandlung seien. Die Daten zeigen, dass selbst Menschen, die noch nie Medikamente gegen HIV eingenommen haben oder erst vor kurzem damit begonnen haben, bereits Anzeichen von Bluthochdruck und ungesunden Cholesterinwerten aufweisen. Dies deutet darauf hin, dass das Virus selbst und die dadurch verursachte chronische Entzündung eine Rolle spielen, indem sie die Stoffwechselsysteme des Körpers schädigen. Zusätzlich fanden die Forscher heraus, dass traditionelle Risikofaktoren wie ein höheres Alter, das Geschlecht weiblich und ein höherer Body-Mass-Index mächtige Prädiktoren für diese Krankheiten sind. In vielen Fällen waren diese Standard-Risikofaktoren einflussreicher als die spezifische HIV-Behandlung, die eine Person erhielt. Der Review wies auch darauf hin, dass Frauen in Subsahara-Afrika offenbar ein besonders hohes Risiko aufweisen, da sie oft höhere Raten an metabolischem Syndrom und Adipositas als Männer zeigen, wobei die Gründe hierfür komplex sind und eine Mischung aus Biologie, sozialen Rollen und wirtschaftlichen Faktoren darstellen.

Die bedeutendste Lücke, die der Review identifizierte, ist das mangelnde tiefe Verständnis darüber, wie sich diese Krankheiten in afrikanischen Populationen entwickeln. Der Großteil der detaillierten biologischen Forschung zum Zusammenhang zwischen HIV, Medikation und Herzerkrankungen stammt aus einkommensstarken Ländern in Europa und Nordamerika. Die Forscher stellten fest, dass die einzigartige genetische Zusammensetzung afrikanischer Populationen, kombiniert mit lokalen Herausforderungen wie Ernährungsunsicherheit, hohen Raten anderer Infektionen und unterschiedlichen Mustern der Urbanisierung, bedeutet, dass Erkenntnisse aus anderen Teilen der Welt nicht einfach kopiert und eingefügt werden können. Beispielsweise sind zwar Entzündungen und Schädigungen der Gefäßwand bekannte Mechanismen in anderen Regionen, es gibt jedoch nur sehr wenig direkte Evidenz aus Afrika, die diese spezifischen biologischen Prozesse bei Menschen mit HIV misst.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die derzeitigen Gesundheitssysteme in Subsahara-Afrika noch nicht bereit sind, diese doppelte Last zu bewältigen. Die meisten HIV-Kliniken sind darauf ausgelegt, sich auf eine einzige Krankheit zu konzentrieren: das Virus. Ihnen fehlt oft die Ausrüstung, um routinemäßig Blutdruck zu messen oder Diabetes zu testen, und das Personal ist möglicherweise nicht darin geschult, Herzerkrankungen zu managen. Der Review plädiert für einen grundlegenden Wandel hin zu einer integrierten Versorgung, bei der die HIV-Behandlung eines Patienten zusammen mit seiner Herzgesundheit und seinen Stoffwechselbedürfnissen im selben Besuch verwaltet wird. Dies würde bedeuten, diese Zustände bei jedem Termin zu screenen und sicherzustellen, dass essenzielle Medikamente für Blutdruck und Diabetes verfügbar sind. Die Forscher fordern zudem neue Studien, die Patienten über viele Jahre hinweg begleiten, um die Langzeitfolgen moderner Medikamente besser zu verstehen und Risikoprädiktionswerkzeuge zu entwickeln, die spezifisch auf den afrikanischen Kontext zugeschnitten sind. Oh ohne diese Veränderungen könnten die lebenslangen Gewinne im Kampf gegen HIV durch eben jene vermeidbaren Herzinfarkte und Schlaganfälle untergraben werden, die nun unter den Überlebenden der Epidemie immer häufiger werden.