Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

Durante décadas, a história do HIV na África subsaariana tem sido uma de sobrevivência. Graças à disseminação generalizada de medicamentos que salvam vidas, milhões de pessoas que antes enfrentavam um diagnóstico fatal estão agora vivendo vidas longas e produtivas. O vírus foi transformado de uma sentença de morte em uma condição crônica controlável, tal como o diabetes ou a hipertensão arterial. No entanto, este triunfo médico trouxe uma complicação inesperada. À medida que as pessoas com HIV envelhecem, elas estão desenvolvendo cada vez mais um conjunto de problemas de saúde relacionados ao coração e ao metabolismo. Estes incluem pressão alta, níveis de colesterol prejudiciais, diabetes e obesidade. Os cientistas chamam esta coleção de problemas de "doença cardiometabólica". A questão central para os investigadores hoje já não é apenas como manter o vírus sob controle, mas sim como compreender por que estas novas ameaças à saúde estão a aparecer tão frequentemente nesta população, e se os próprios medicamentos que salvaram as suas vidas podem estar a contribuir para o problema.

Uma nova revisão da investigação existente, conduzida por uma equipa de cientistas de Moçambique e Espanha, procura mapear o panorama desta crise emergente. Os investigadores recolheram e analisaram dezenas de estudos de toda a África subsaariana, olhando especificamente para pessoas que têm tomado terapia antirretroviral há muitos anos. O seu objetivo era compreender a frequência destes problemas cardíacos e metabólicos, quais os fatores que os tornam mais prováveis e se tipos específicos de medicação desempenham um papel. Abordaram a questão através de uma lente "sindémica", uma forma de pensar que reconhece como os fatores biológicos, os comportamentos pessoais e as condições sociais, como a pobreza ou a insegurança alimentar, interagem para criar um fardo de doença mais pesado do que qualquer fator isolado poderia causar sozinho.

A revisão examinou 3 ou 31 registos diferentes, incluindo estudos originais de países como Etiópia, Zâmbia, Nigéria e África do Sul, bem como resumos mais amplos de dados de toda a região. Os resultados revelam um fardo de doença significativo e crescente. A prevalência da síndrome metabólica — uma condição em que uma pessoa apresenta uma combinação de pressão arterial elevada, açúcar elevado no sangue, excesso de gordura corporal em torno da cintura e colesterol anormal — variou amplamente entre os diferentes estudos, indo de cerca de 21 por cento a quase 39 por cento. A hipertensão arterial foi o problema individual mais comum, com taxas em alguns estudos a atingirem os 58 por cento. Níveis de colesterol prejudiciais também foram generalizados, afetando entre 29 por cento e quase 70 por cento dos pacientes em várias sondagens. O diabetes e o pré-diabetes foram encontrados em aproximadamente 5 a 17 por cento das populações estudadas, enquanto as taxas de obesidade variaram de 8 por cento a mais de 32 por cento. Estes números não são uniformes porque os estudos utilizaram métodos diferentes para medir estas condições e observaram diferentes grupos de pessoas, mas o quadro geral é claro: as doenças cardiometabólicas são uma realidade importante para as pessoas que vivem com HIV que estão a envelhecer nesta região.

Uma das questões mais críticas que os investigadores abordaram foi se o tempo de duração de uma pessoa em medicação, ou o tipo específico de medicação que toma, influencia estes riscos. A evidência sugere que, quanto mais tempo uma pessoa vive com HIV e toma tratamento, maior é o seu risco de desenvolver estas condições. No entanto, os investigadores foram cuidadosos ao notar que isto não prova que a medicação seja a única causa. As pessoas que estão em tratamento há muito tempo também são mais velhas, e a idade em si é um poderoso motor de doenças cardíacas. Além disso, os estudos revistos eram maioritariamente fotografias instantâneas no tempo, o que torna difícil dizer com certeza que os fármacos causaram os problemas, em vez de estarem apenas presentes quando os problemas apareceram.

A revisão destacou alguns sinais preocupantes relativos às medicações mais recentes. Durante muitos anos, o tratamento padrão na região incluiu medicamentos mais antigos que eram conhecidos por causar alterações severas na forma do corpo e problemas metabólicos. À medida que estes foram substituídos por opções mais novas e seguras, um fármaco específico chamado dolutegravir tornou-se o tratamento de primeira linha mais comum. Dados recentes de dois estudos na Zâmbia sugerem que as pessoas que tomam dolutegravir podem ter um risco mais elevado de desenvolver síndrome metabólica em comparação com aquelas noutros regimes. Um estudo descobriu que os utilizadores de dolutegravir tinham mais do que o dobro da probabilidade de ter síndrome metabólica, enquanto um estudo de acompanhamento sugeriu um aumento de 50 por cento na taxa de novos casos ao longo do tempo. Apesar destes sinais, os autores enfatizam que esta ligação ainda não está provada. É possível que os médicos estivessem a prescrever este novo fármaco a pacientes que já tinham pesos corporais mais elevados ou outros fatores de risco, uma situação conhecida como "confundimento por indicação". Sem ensaios randomizados que comparem diretamente estes fármacos, o papel exato do dolutegravir permanece uma questão aberta que requer investigação adicional.

A revisão também desmantelou a ideia de que estes problemas de saúde são exclusivamente resultado do vírus ou do tratamento. Os dados mostram que mesmo pessoas que nunca tomaram medicação para o HIV, ou que apenas começaram recentemente, já apresentam sinais de hipertensão e colesterol prejudicial. Isto indica que o próprio vírus, e a inflamação crónica que ele causa, desempenha um papel no dano aos sistemas metabólicos do corpo. Adicionalmente, os investigadores descobriram que fatores de risco tradicionais, como ser mais velho, ser do sexo feminino e ter um índice de massa corporal mais elevado, são preditores poderosos destas doenças. Em muitos casos, estes fatores de risco padrão foram mais influentes do que o tratamento específico de HIV que a pessoa estava a receber. A revisão também apontou que as mulheres na África subsaariana parecem estar num risco particularmente elevado, apresentando frequentemente taxas mais elevadas de síndrome metabólica e obesidade do que os homens, embora as razões para isto sejam complexas e envolvam uma mistura de biologia, papéis sociais e fatores económicos.

Talvez a lacuna mais significativa identificada pela revisão seja a falta de uma compreensão profunda sobre como estas doenças se desenvolvem nas populações africanas. A maior parte da investigação biológica detalhada sobre a ligação entre o HIV, a medicação e a doença cardíaca provém de países de rendimento elevado na Europa e na América do Norte. Os investigadores notaram que a composição genética única das populações africanas, combinada com desafios locais como a insegurança alimentar, as elevadas taxas de outras infeções e diferentes padrões de urbanização, significa que os resultados de outras partes do mundo não podem ser simplesmente copiados e colados. Por exemplo, embora a inflamação e o dano ao revestimento dos vasos sanguíneos sejam mecanismos conhecidos noutras regiões, existe muito pouca evidência direta na África a medir estes processos biológicos específicos em pessoas com HIV.

Os autores concluem que os atuais sistemas de saúde na África subsaariana ainda não estão preparados para lidar com este duplo fardo. A maioria das clínicas de HIV é desenhada para se focar numa única doença: o vírus. Elas carecem frequentemente do equipamento para verificar rotineiramente a pressão arterial ou testar o diabetes, e o pessoal pode não estar formado para gerir doenças cardíacas. A revisão defende uma mudança fundamental para o cuidado integrado, onde o tratamento do HIV de um paciente é gerido juntamente com a sua saúde cardíaca e necessidades metabólicas na mesma consulta. Isto envolveria o rastreio destas condições em cada consulta e garantir que os medicamentos essenciais para a pressão arterial e diabetes estejam disponíveis. Os investigadores também apelam para novos estudos que acompanhem os pacientes ao longo de muitos anos para melhor compreender os efeitos a longo prazo das medicações modernas e para desenvolver ferramentas de previsão de risco que sejam específicas para o contexto africano. Sem estas mudanças, os ganhos de vida alcançados na luta contra o HIV poderão ser minados pelos próprios ataques cardíacos e AVCs evitáveis que estão agora a tornar-se comuns entre os sobreviventes da epidemia.