Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

Pendant des décennies, l'histoire du VIH en Afrique subsaharienne a été celle de la survie. Grâce au déploiement massif de médicaments vitaux, des millions de personnes qui faisaient autrefois face à un diagnostic fatal vivent désormais des vies longues et productives. Le virus a été transformé d'une sentence de mort en une maladie chronique gérable, tout comme le diabète ou l'hypertension artérielle. Cependant, ce triomphe médical a apporté une complication inattendue. À mesure que les personnes vivant avec le VIH vieillissent, elles développent de plus en plus un ensemble de problèmes de santé liés au cœur et au métabolisme. Ceux-ci incluent l'hypertension artérielle, des taux de cholestérol malsains, le diabète et l'obésité. Les scientifiques appellent cette collection de problèmes « maladie cardiométabolique ». La question centrale pour les chercheurs aujourd'hui n'est plus seulement de savoir comment maintenir le virus à distance, mais de comprendre pourquoi ces nouvelles menaces pour la santé apparaissent si fréquemment dans cette population, et si les médicaments mêmes qui ont sauvé leurs vies pourraient contribuer au problème.

Une nouvelle revue de la recherche existante, menée par une équipe de scientifiques du Mozambique et d'Espagne, s'efforce de cartographier le paysage de cette crise émergente. Les chercheurs ont rassemblé et analysé des dizaines d'études à travers l'Afrique subsaharienne, en se concentrant spécifiquement sur les personnes qui prennent un traitement antirétroviral depuis de nombreuses années. Leur objectif était de comprendre la fréquence de ces problèmes cardiaques et métaboliques, les facteurs qui les rendent plus probables, et si des types spécifiques de médicaments jouent un rôle. Ils ont abordé la question à travers un prisme « syndémique », une façon de penser qui reconnaît comment les facteurs biologiques, les comportements personnels et les conditions sociales comme la pauvreté ou l'insécurité alimentaire interagissent pour créer un fardeau de maladie plus lourd que n'importe quel facteur pris isolément.

La revue a examiné 31 dossiers différents, comprenant des études originales provenant de pays comme l'Éthiopie, la Zambie, le Nigéria et l'Afrique du Sud, ainsi que des résumés plus larges de données de toute la région. Les résultats révèlent un fardeau de maladie important et croissant. La prévalence du syndrome métabolique — une condition où une personne présente une combinaison d'hypertension artérielle, d'hyperglycémie, d'excès de graisse corporelle autour de la taille et de cholestérol anormal — variait considérablement selon les études, allant d'environ 21 % à près de 39 %. L'hypertension artérielle était le problème individuel le plus courant, avec des taux atteignant 58 % dans certaines études. Les taux de cholestérol malsains étaient également répandus, affectant entre 29 % et près de 70 % des patients dans diverses enquêtes. Le diabète et le pré-diabète ont été trouvés chez environ 5 à 17 % des populations étudiées, tandis que les taux d'obésité variaient de 8 % à plus de 32 %. Ces chiffres ne sont pas uniformes car les études utilisaient différentes méthodes pour mesurer ces conditions et observaient différents groupes de personnes, mais le tableau général est clair : les maladies cardiométaboliques sont une réalité majeure pour les personnes vieillissant avec le VIH dans cette région.

L'une des questions les plus critiques auxquelles les chercheurs ont répondu était de savoir si la durée pendant laquelle une personne suit un traitement, ou le type spécifique de médicament qu'elle prend, influence ces risques. Les preuves suggèrent que plus une personne vit longtemps avec le VIH et suit un traitement, plus son risque de développer ces conditions augmente. Cependant, les chercheurs ont pris soin de noter que cela ne prouve pas que le médicament est la seule cause. Les personnes sous traitement depuis longtemps sont également plus âgées, et l'âge lui-même est un moteur puissant des maladies cardiaques. De plus, les études examinées étaient principalement des instantanés dans le temps, ce qui rend difficile de dire avec certitude que les médicaments ont causé les problèmes plutôt que d'être simplement présents lorsque les problèmes sont apparus.

La revue a toutefois mis en évidence certains signaux préoccupants concernant les nouveaux médicaments. Pendant de nombreuses années, le traitement standard dans la région comprenait des médicaments plus anciens qui étaient connus pour provoquer des changements de forme corporelle sévères et des problèmes métaboliques. Alors que ces derniers étaient remplacés par des options plus récentes et plus sûres, un médicament spécifique appelé dolutégravir est devenu le traitement de première intention le plus courant. Des données récentes provenant de deux études en Zambie suggèrent que les personnes prenant du dolutégravir pourraient présenter un risque plus élevé de développer un syndrome métabolique par rapport à celles sous d'autres schémas thérapeutiques. Une étude a révélé que les utilisateurs de dolutégravir étaient plus de deux fois plus susceptibles de souffrir de syndrome métabolique, tandis qu'une étude de suivi a suggéré une augmentation de 50 % du taux de nouveaux cas au fil du temps. Malgré ces signaux, les auteurs soulignent que ce lien n'est pas encore prouvé. Il est possible que les médecins aient prescrit ce nouveau médicament à des patients qui présentaient déjà un poids corporel plus élevé ou d'autres facteurs de risque, une situation connue sous le nom de « biais d'indication » (confounding by indication). Sans essais randomisés comparant directement ces médicaments, le rôle exact du dolutégravir reste une question ouverte qui nécessite des investigations supplémentaires.

La revue a également déconstruit l'idée que ces problèmes de santé résultent uniquement du virus ou du traitement. Les données montrent que même les personnes n'ayant jamais pris de médicaments pour le VIH, ou qui viennent de commencer, présentent déjà des signes d'hypertension artérielle et de cholestérol malsain. Cela indique que le virus lui-même, et l'inflammation chronique qu'il provoque, joue un rôle dans l'endommagement des systèmes métaboliques du corps. De plus, les chercheurs ont constaté que les facteurs de risque traditionnels comme l'âge, le fait d'être une femme et un indice de masse corporelle élevé sont de puissants prédicteurs de ces maladies. Dans de nombreux cas, ces facteurs de risque standards étaient plus influents que le traitement spécifique contre le VIH reçu par la personne. La revue a également souligné que les femmes en Afrique subsaharienne semblent être particulièrement exposées à un risque élevé, présentant souvent des taux de syndrome métabolique et d'obésité plus élevés que les hommes, bien que les raisons de cela soient complexes et impliquent un mélange de biologie, de rôles sociaux et de facteurs économiques.

Le fossé le plus important identifié par la revue est sans doute le manque de compréhension profonde concernant le comment ces maladies se développent dans les populations africaines. La majeure partie de la recherche biologique détaillée sur le lien entre le VIH, les médicaments et les maladies cardiaques provient de pays à revenu élevé d'Europe et d'Amérique du Nord. Les chercheurs ont noté que l'empreinte génétique unique des populations africaines, combinée aux défis locaux tels que l'insécurité alimentaire, les taux élevés d'autres infections et les différents modèles d'urbanisation, signifie que les conclusions du reste du monde ne peuvent pas être simplement copiées et collées. Par exemple, bien que l'inflammation et les dommages à la paroi des vaisseaux sanguins soient des mécanismes connus dans d'autres régions, il existe très peu de preuves directes en Afrique mesurant ces processus biologiques spécifiques chez les personnes vivant avec le VIH.

Les auteurs concluent que les systèmes de santé actuels en Afrique subsaharienne ne sont pas encore prêts à gérer ce double fardeau. La plupart des cliniques spécialisées dans le VIH sont conçues pour se concentrer sur une seule maladie : le virus. Elles manquent souvent d'équipement pour contrôler régulièrement la tension artérielle ou tester le diabète, et le personnel peut ne pas être formé pour gérer les maladies cardiaques. La revue plaide pour un changement fondamental vers des soins intégrés, où le traitement du VIH d'un patient est géré parallèlement à sa santé cardiaque et à ses besoins métaboliques lors de la même visite. Cela impliquerait de dépister ces conditions à chaque rendez-vous et de s'assurer que les médicaments essentiels pour la tension artérielle et le diabète sont disponibles. Les chercheurs appellent également à de nouvelles études qui suivent les patients sur de nombreuses années afin de mieux comprendre les effets à long terme des médicaments modernes et de développer des outils de prédiction des risques spécifiques au contexte africain. Sans ces changements, les gains vitaux réalisés dans la lutte contre le VIH pourraient être compromis par les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux évitables qui deviennent désormais courants parmi les survivants de l'épidémie.