Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

Decennialang is het verhaal van HIV in sub-Saharaans Afrika een verhaal van overleving geweest. Dankzij de wijdverspreide uitrol van levensreddende medicatie leiden miljoenen mensen die ooit met een dodelijke diagnose te maken hadden, nu lange, productieve levens. Het virus is getransformeerd van een doodvonnis naar een beheersbare chronische aandoening, vergelijkbaar met diabetes of een hoge bloeddruk. Deze medische triomf heeft echter een onverwachte complicatie met zich meegebracht. Naarmate mensen met HIV ouder worden, ontwikkelen zij steeds vaker een cluster van gezondheidsproblemen die gerelateerd zijn aan het hart en het metabolisme. Dit zijn onder meer een hoge bloeddruk, ongezonde cholesterolwaarden, diabetes en obesitas. Wetenschappers noemen deze verzameling problemen "cardiometabole ziekte". De centrale vraag voor onderzoekers vandaag de dag is niet langer alleen hoe men het virus onder controle houdt, maar hoe men begrijpt waarom deze nieuwe gezondheidsdreigingen zo frequent verschijnen bij deze populatie, en of de medicijnen die hun levens redden mogelijk bijdragen aan het probleem.

Een nieuwe review van bestaand onderzoek, uitgevoerd door een team wetenschappers uit Mozambique en Spanje, beoogt het landschap van deze opkomende crisis in kaart te brengen. De onderzoekers verzamelden en analyseerden tientallen studies uit heel sub-Saharaans Afrika, waarbij ze specifiek keken naar mensen die al vele jaren antiretrovirale therapie gebruiken. Hun doel was om te begrijpen hoe algemeen deze hart- en metabole problemen zijn, welke factoren de kans erop vergroten, en of specifieke soorten medicatie een rol spelen. Ze benaderden het vraagstuk vanuit een "syndemisch" perspectief, een manier van denken die erkent hoe biologische factoren, persoonlijk gedrag en sociale omstandigheden zoals armoede of voedselonzekerheid allemaal interageren om een zwaardere ziektelast te creëren dan één enkele factor alleen zou kunnen veroorzaken.

De review onderzocht 31 verschillende verslagen, waaronder originele studies uit landen als Ethiopië, Zambia, Nigeria en Zuid-Afrika, evenals bredere samenvattingen van gegevens uit de hele regio. De bevindingen onthullen een significante en groeiende ziektelast. De prevalentie van het metabool syndroom — een conditie waarbij een persoon een combinatie heeft van een hoge bloeddruk, een hoge bloedsuikerspiegel, overtollig lichaamsvet rond de taille en abnormale cholesterolwaarden — varieerde sterk tussen verschillende studies, van ongeveer 21 procent tot bijna 39 procent. Hoge bloeddruk was het meest voorkomende individuele probleem, met percentages die in sommige studies opliepen tot wel 58 procent. Ongezonde cholesterolwaarden waren ook wijdverspreid en troffen tussen de 29 procent en bijna 70 procent van de patiënten in diverse enquêtes. Diabetes en pre-diabetes werden gevonden bij ongeveer 5 tot 17 procent van de bestudeerde populaties, terwijl de obesitascijfers varieerden van 8 procent tot meer dan 32 procent. Deze cijfers zijn niet uniform omdat de studies verschillende methoden gebruikten om deze condities te meten en naar verschillende groepen mensen keken, maar het algemene beeld is duidelijk: cardiometabole ziekten zijn een belangrijke realiteit voor oudere mensen die leven met HIV in deze regio.

Een van de meest kritische vragen die de onderzoekers adresseerden, was of de duur van de tijd dat iemand medicatie gebruikt, of het specifieke type medicatie dat iemand neemt, invloed heeft op deze risico's. Het bewijs suggereert dat hoe langer iemand met HIV leeft en behandeling ondergaat, hoe groter het risico op het ontwikkelen van deze aandoeningen wordt. De onderzoekers merkten echter voorzichtig op dat dit niet bewijst dat de medicatie de enige oorzaak is. Mensen die al langere tijd een behandeling volgen, zijn ook ouder, en leeftijd zelf is een krachtige drijfveer voor hartziekten. Bovendien waren de gereviewde studies voornamelijk momentopnames, wat het moeilijk maakt om met zekerheid te zeggen dat de medicijnen de problemen veroorzaken, in plaats van er simpelweg aanwezig te zijn wanneer de problemen zich voordeden.

De review bracht ook enkele zorgwekkende signalen aan het licht met betrekking tot nieuwere medicatie. Jarenlang bestond de standaardbehandeling in de regio uit oudere middelen die bekend stonden om het veroorzaken van ernstige veranderingen in de lichaamsvorm en metabole problemen. Terwijl deze werden vervangen door nieuwere, veiligere opties, werd een specifiek medicijn genaamd dolutegravir de meest voorkomende eerstelijnsbehandeling. Recente gegevens uit twee studies in Zambia suggereren dat mensen die dolutegravir gebruiken, een groter risico kunnen hebben op het ontwikkelen van het metabool syndroom vergeleken met degenen die andere regimes volgen. Eén studie vond dat gebruikers van dolutegravir meer dan twee keer zo groot was qua kans op het metabool syndroom, terwijl een vervolgstudie wees op een toename van 50 procent in het aantal nieuwe gevallen in de loop van de tijd. Ondanks deze signalen benadrukken de auteurs dat deze link nog niet bewezen is. Het is mogelijk dat artsen dit nieuwere medicijn voorschreven aan patiënten die al een hoger lichaamsgewicht of andere risicofactoren hadden, een situatie die bekend staat als "confounding by indication" (verwarring door indicatie). Zonder gerandomiseerde klinische studies die deze medicijnen rechtstreeks met elkaar vergelijken, blijft de exacte rol van dolutegravir een open vraag die verder onderzoek vereist.

De review ontmantelde ook het idee dat deze gezondheidsproblemen uitsluitend het gevolg zijn van het virus of de behandeling. De gegevens tonen aan dat zelfs mensen die nooit medicatie voor HIV hebben genomen, of die pas onlangs zijn gestart, al tekenen vertonen van een hoge bloeddruk en ongezonde cholesterol. Dit geeft aan dat het virus zelf, en de chronische ontsteking die het veroorzaakt, een rol speelt bij het beschadigen van de metabole systemen van het lichaam. Daarnaast vonden de onderzoekers dat traditionele risicofactoren zoals een hogere leeftijd, het vrouw-zijn en een hogere BMI machtige voorspellers zijn van deze ziekten. In veel gevallen waren deze standaard risicofactoren invloedrijker dan de specifieke HIV-behandeling die een persoon kreeg. De review wees ook erop dat vrouwen in sub-Saharaans Afrika een bijzonder hoog risico lijken te lopen, waarbij ze vaak hogere percentages metabool syndroom en obesitas vertonen dan mannen, hoewel de redenen hiervoor complex zijn en een mix betreffen van biologie, sociale rollen en economische factoren.

Het meest significante gat dat de review identificeerde, is het gebrek aan een diepgaand begrip over hoe deze ziekten zich ontwikkelen in Afrikaanse populaties. Het grootste deel van het gedetailleerde biologische onderzoek naar de link tussen HIV, medicatie en hartziekten komt uit hogere inkomenslanden in Europa en Noord-Amerika. De onderzoekers merkten op dat de unieke genetische samenstelling van Afrikaanse populaties, gecombineerd met lokale uitdagingen zoals voedselonzekerheid, hoge percentages van andere infecties en verschillende patronen van verstedelijking, betekent dat bevindingen uit andere delen van de wereld niet simpelweg gekopieerd en geplakt kunnen worden. Bijvoorbeeld, hoewel ontsteking en schade aan de wanden van de bloedvaten bekende mechanismen zijn in andere regio's, is er zeer weinig direct bewijs uit Afrika dat deze specifieke biologische processen bij mensen met HIV meet.

De auteurs concluderen dat de huidige gezondheidszorgsystemen in sub-Saharaans Afrika nog niet klaar zijn om deze dubbele last aan te kunnen. De meeste HIV-klinieken zijn ontworpen om zich op één enkele ziekte te richten: het virus. Ze missen vaak de apparatuur om routinematig de bloeddruk te controleren of op diabetes te testen, en het personeel is mogelijk niet getraind om hartziekten te beheren. De review pleit voor een fundamentele verschuiving naar geïntegreerde zorg, waarbij de behandeling van de HIV van een patiënt samen met de hartgezondheid en metabole behoeften in hetzelfde bezoek wordt beheerd. Dit zou inhouden dat er bij elk afspraak wordt gescreend op deze condities en dat ervoor wordt gezorgd dat essentiële medicijnen voor bloeddruk en diabetes beschikbaar zijn. De onderzoekers roepen ook op tot nieuwe studies die patiënten over vele jaren volgen om de langetermijneffecten van moderne medicatie beter te begrijpen en om risicovoorspellingsinstrumenten te ontwikkelen die specifiek zijn voor de Afrikaanse context. Zonder deze veranderingen zouden de levensreddende winst die zijn behaald in de strijd tegen HIV, ondermijnd kunnen worden door de zeer vermijdbare hartaanvallen en beroertes die nu steeds vaker voorkomen onder de overlevers van de epidemie.