Cardiometabolic Disease in Aging HIV-Positive Populations in Sub-Saharan Africa: A Scoping Review of Long-Term Antiretroviral Therapy Effects

Durante décadas, la historia del VIH en el África subsahariana ha sido una de supervivencia. Gracias a la implementación generalizada de medicamentos que salvan vidas, millones de personas que antes enfrentaban un diagnóstico fatal viven ahora vidas largas y productivas. El virus se ha transformado de una sentencia de muerte en una condición crónica manejable, muy parecida a la diabetes o la hipertensión arterial. Sin embargo, este triunfo médico ha traído una complicación inesperada. A medida que las personas con VIH envejecen, desarrollan cada vez más un grupo de problemas de salud relacionados con el corazón y el metabolismo. Estos incluyen presión arterial alta, niveles de colesterol poco saludables, diabetes y obesidad. Los científicos llaman a esta colección de problemas "enfermedad cardiometabólica". La pregunta central para los investigadores hoy en día ya no es solo cómo mantener al virus a raya, sino cómo entender por qué estas nuevas amenazas de salud están apareciendo con tanta frecuencia en esta población, y si los mismos medicamentos que salvaron sus vidas podrían estar contribuyendo al problema.

Una nueva revisión de la investigación existente, realizada por un equipo de científicos de Mozambique y España, se propone mapear el panorama de esta crisis emergente. Los investigadores recopilaron y analizaron docenas de estudios de todo el África subsahariana, buscando específicamente a personas que han estado tomando terapia antirretroviral durante muchos años. Su objetivo era comprender qué tan comunes son estos problemas cardíacos y metabólicos, qué factores los hacen más probables y si tipos específicos de medicación juegan un papel. Abordaron el tema a través de una lente de "sindemia", una forma de pensar que reconoce cómo los factores biológicos, los comportas personales y las condiciones sociales, como la pobreza o la inseguridad alimentaria, interactúan para crear una carga de enfermedad más pesada de lo que cualquier factor único podría causar por sí solo.

La revisión examinó 31 registros diferentes, incluyendo estudios originales de países como Etiopía, Zambia, Nigeria y Sudáfrica, así como resúmenes más amplios de datos de toda la región. Los hallazgos revelan una carga de enfermedad significativa y creciente. La prevalencia del síndrome metabólico —una condición en la que una persona tiene una combinación de presión arterial alta, azúcar alta en sangre, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura y colesterol anormal— varió ampliamente entre los diferentes estudios, oscilando entre aproximadamente el 21 por ciento y casi el 39 por ciento. La presión arterial alta fue el problema individual más común, con tasas en algunos estudios que alcanzaron hasta el 58 por ciento. Los niveles de colesterol poco saludables también fueron generalizados, afectando entre el 29 y casi el 70 por ciento de los pacientes en diversas encuestas. La diabetes y la prediabetes se encontraron en aproximadamente el 5 al 17 por ciento de las poblaciones estudiadas, mientras que las tasas de obesidad variaron del 8 por ciento a más del 32 por ciento. Estas cifras no son uniformes porque los estudios utilizaron diferentes métodos para medir estas condiciones y observaron a diferentes grupos de personas, pero el panorama general es claro: las enfermedades cardiometabólicas son una realidad importante para las personas que viven con VIH que están envejeciendo en esta región.

Una de las preguntas más críticas que abordaron los investigadores fue si el tiempo que una persona ha estado bajo medicación, o el tipo específico de medicación que toma, influye en estos riesgos. La evidencia sugiere que cuanto más tiempo vive una persona con el VIH y recibe tratamiento, mayor es su riesgo de desarrollar estas condiciones. Sin embargo, los investigadores fueron cuidadosos al señalar que esto no prueba que la medicación sea la única causa. Las personas que han estado en tratamiento durante mucho tiempo también son mayores, y la edad en sí misma es un motor poderoso de las enfermedades cardíacas. Además, los estudios revisados fueron mayoritariamente instantáneas en el tiempo, lo que dificulta decir con certeza que los fármacos causaron los problemas en lugar de simplemente estar presentes cuando los problemas aparecieron.

La revisión sí destacó algunas señales preocupantes respecto a los medicamentos más nuevos. Durante muchos años, el tratamiento estándar en la región incluyó fármacos más antiguos que eran conocidos por causar cambios severos en la forma corporal y problemas metabólicos. A medida que estos fueron reemplazados por opciones más nuevas y seguras, un fármaco específico llamado dolutegravir se convirtió en el tratamiento de primera línea más común. Datos recientes de dos estudios en Zambia sugieren que las personas que toman dolutegravir podrían tener un mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico en comparación con aquellos en otros regímenes. Un estudio encontró que los usuarios de dolutegravir tenían más del doble de probabilidades de tener síndrome metabólico, mientras que un estudio de seguimiento sugirió un aumento del 50 por ciento en la tasa de casos nuevos a lo largo del tiempo. A pesar de estas señales, los autores enfatizan que este vínculo aún no está probado. Es posible que los médicos estuvieran recetando este nuevo fármaco a pacientes que ya tenían un peso corporal más alto u otros factores de riesgo, una situación conocida como "confusión por indicación". Sin ensayos aleatorios que comparen directamente estos fármacos, el papel exacto del dolutegravir sigue siendo una pregunta abierta que requiere mayor investigación.

La revisión también desmanteló la idea de que estos problemas de salud son únicamente el resultado del virus o del tratamiento. Los datos muestran que incluso las personas que nunca han tomado medicación para el VIH, o que han comenzado recientemente, ya muestran signos de presión arterial alta y colesterol poco saludable. Esto indica que el virus mismo, y la inflamación crónica que este causa, desempeña un papel en el daño a los sistemas metabólicos del cuerpo. Además, los investigadores encontraron que los factores de riesgo tradicionales como ser mayor, ser mujer y tener un índice de masa corporal más alto son predictores poderosos de estas enfermedades. En muchos casos, estos factores de riesgo estándar fueron más influyentes que el tratamiento específico para el VIH que recibía la persona. La revisión también señaló que las mujeres en el África subsahariana parecen estar en un riesgo particularmente alto, mostrando a menudo tasas más altas de síndrome metabólico y obesidad que los hombres, aunque las razones para esto son compleas e involucran una mezcla de biología, roles sociales y factores económicos.

Quizás la brecha más significativa que identificó la revisión es la falta de una comprensión profunda sobre cómo se desarrollan estas enfermedades en las poblaciones africanas. La mayor parte de la investigación biológica detallada sobre el vínculo entre el VIH, la medicación y la enfermedad cardíaca proviene de países de ingresos altos en Europa y América del Norte. Los investigadores señalaron que la composición genética única de las poblaciones africanas, combinada con los desafíos locales como la inseguridad alimentaria, las altas tasas de otras infecciones y diferentes patrones de urbanización, significa que los hallazgos de otras partes del mundo no pueden simplemente copiarse y pegarse. Por ejemplo, mientras que la inflamación y el daño al revestimiento de los vasos sanguíneos son mecanismos conocidos en otras regiones, hay muy poca evidencia directa de África que mida estos procesos biológicos específicos en personas con VIH.

Los autores concluyen que los sistemas de salud actuales en el África subsahariana aún no están preparados para manejar esta doble carga. La mayoría de las clínicas de VIH están diseñadas para enfocarse en una sola enfermedad: el virus. A menudo carecen del equipo para controlar rutinariamente la presión arterial o realizar pruebas de diabetes, y el personal puede no estar capacitado para gestionar enfermedades cardíacas. La revisión aboga por un cambio fundamental hacia una atención integrada, donde el tratamiento del VIH de un paciente se gestione junto con su salud cardíaca y sus necesidades metabólicas en la misma visita. Esto implicaría el tamizaje de estas condiciones en cada cita y asegurar que los medicamentos esenciales para la presión arterial y la diabetes estén disponibles. Los investigadores también llaman a realizar nuevos estudios que sigan a los pacientes durante muchos años para comprender mejor los efectos a largo plazo de las medicaciones modernas y para desarrollar herramientas de predicción de riesgo que sean específicas para el contexto africano. Sin estos cambios, los avances que salvan vidas logrados en la lucha contra el VIH podrían verse socavados por los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares prevenibles que ahora se están volviendo comunes entre los sobrevivientes de la epidemia.