Extended Totally Extraperitoneal versus Intraperitoneal Onlay Mesh for ventral hernia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल्स का यह व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण सुझाव देता है कि वेंट्रल हर्निया के लिए एक्सटेंडेड टोटली एक्स्ट्रापेरिटोनियल (eTEP) रिपेयर, इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेश (IPOM) की तुलना में लाभ प्रदान करता है, जिसमें लंबे ऑपरेशन समय के बावजूद, सेरोमा का कम जोखिम, कम दर्द स्कोर, अस्पताल में कम प्रवास और तेज़ रिकवरी शामिल है, हालांकि साक्ष्य की निश्चितता निम्न से बहुत निम्न बनी हुई है।
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जब पेट की दीवार कमजोर हो जाती है और आंतरिक अंगों को बाहर की ओर धकेलने देती है, तो इसका परिणाम वेंट्रल हर्निया (ventral hernia) होता है, एक ऐसी स्थिति जो दर्द और बेचैनी का कारण बन सकती है। दशकों से, इस समस्या को ठीक करने का मानक तरीका पेट के अंदर एक सिंथेटिक मेश (synthetic mesh) रखना रहा है, जो अंदर से एक पैच की तरह काम करता है ताकि सब कुछ अपनी जगह पर बना रहे। इस विधि को 'इंट्रापेरिटोनियल ऑनले मेश रिपेयर' (intraperitoneal onlay mesh repair) के रूप में जाना जाता है, और यह सर्जनों के लिए मुख्य समाधान रहा है। हालाँकि, आंतों के सीधे संपर्क में किसी बाहरी सामग्री को रखना जोखिम भरा हो सकता है। शरीर प्रतिक्रिया दे सकता है और ऐसे निशान वाले ऊतक (scar tissue) बना सकता है जो मेश को आंतों से चिपका देते हैं, जिससे रुकावट या मेश का आंत में घिसकर घुस जाने जैसी गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। इन संभावित खतरों के कारण, सर्जन इस मरम्मत को करने के लिए एक सुरक्षित तरीके की तलाश कर रहे थे। एक नई तकनीक उभरी है जो मेश को पेट की मांसपेशियों और पेट की परत के बीच के स्थान में रखती है, जिससे मेश पूरी तरह से उस एब्डोमिनल कैविटी (abdominal cavity) के बाहर रहता है जहाँ अंग स्थित होते हैं। यह दृष्टिकोण, जिसे 'एक्सटेंडेड टोटली एक्स्ट्रापेरिटोनियल रिपेयर' (extended totally extraperitoneal repair) कहा जाता है, आंतरिक अंगों को सीधे छूने से बचता है, लेकिन इसे करने के लिए अधिक जटिल प्रक्रिया की आवश्यकता होती है।
चिकित्सा जगत के सामने सवाल यह था कि क्या यह नई, अधिक जटिल विधि स्थापित मानक से वास्तव में बेहतर है। एक स्पष्ट उत्तर खोजने के लिए, मिस्र के मंसौरा विश्वविद्यालय के शोधकर्ताओं की एक टीम ने उपलब्ध सर्वोत्तम साक्ष्यों की गहन समीक्षा की। उन्होंने नौ विशिष्ट अध्ययनों से डेटा एकत्र किया जहाँ रोगियों को यादृच्छिक रूप से (randomly) या तो नई एक्स्ट्रापेरिटोनियल मरम्मत या पारंपरिक इंट्रापेरिटोनियल मेश मरम्मत दी गई थी। केवल इन उच्च-गुणवत्ता वाले, रैंडमाइज्ड परीक्षणों पर ध्यान केंद्रित करके, शोधकर्ताओं का उद्देश्य छोटे और कम विश्वसनीय अध्ययनों के शोर को दूर करना और यह देखना था कि आंकड़े वास्तव में रोगी के परिणामों के बारे में क्या कहते हैं। उनका लक्ष्य यह निर्धारित करना था कि क्या नई तकनीक के लिए आवश्यक अतिरिक्त प्रयास से लोगों के लिए वास्तविक लाभ मिलता है।
विश्लेषण ने दोनों विधियों के बीच एक स्पष्ट समझौते (trade-off) को प्रकट किया। नई एक्स्ट्रापेरिटोनियल तकनीक को करने में लगातार अधिक समय लगा, जिससे पारंपरिक विधि की तुलना में रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लगभग एक घंटा अधिक बिताना पड़ा। इस लंबी अवधि के बावजूद, जिन रोगियों को नई मरम्मत मिली, उन्होंने सर्जरी के तुरंत बाद के दिनों में काफी कम दर्द की सूचना दी। ऑपरेशन के पहले दिन, उनके दर्द का स्तर उल्लेखनीय रूप से कम था, और यह लाभ पहले सप्ताह तक बना रहा। कम दर्द के कारण, ये रोगी अस्पताल से जल्दी छुट्टी पाने में सक्षम रहे, और पारंपरिक मरम्मत वाले लोगों की तुलना में उन्होंने अस्पताल में लगभग एक पूरा दिन कम बिताया। वे अपनी सामान्य दैनिक गतिविधियों में भी लगभग तीन दिन तेजी से लौटे।
सर्जरी की शारीरिक जटिलताओं को देखने पर, परिणाम मिले-जुले थे लेकिन वे विशिष्ट क्षेत्रों में नई विधि की ओर झुके हुए थे। उन अध्ययनों में, जिनमें मानक लैप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग किया गया था, नई तकनीक ने त्वचा के नीचे तरल पदार्थ जमा होने के जोखिम को काफी कम कर दिया, जिसे सेरोमा (seroma) नामक एक सामान्य समस्या के रूप में जाना जाता है। हालाँकि, जब शोधकर्ताओं ने सबसे महत्वपूर्ण दीर्घकालिक परिणामों को देखा, जैसे कि क्या हर्निया वापस आ गया या क्या रोगियों को दूसरी सर्जरी की आवश्यकता पड़ी, तो डेटा इतनी मजबूती से परिणाम नहीं दे सका कि किसी एक को विजेता घोषित किया जा सके। अध्ययनों ने दोनों समूहों के बीच पुनरावृत्ति दर (recurrence rates) या पुनः ऑपरेशन की आवश्यकता के संबंध में कोई स्पष्ट अंतर नहीं दिखाया। दीर्घकालिक सफलता में इस निश्चित अंतर की कमी का कारण यह भी है कि समीक्षा में शामिल अध्ययन अपेक्षाकृत छोटे थे और उनके फॉलो-अप का समय अलग-अलग था, जिससे निश्चितता के साथ दुर्लभ घटनाओं का पता लगाना कठिन हो गया।
शोधकर्ताओं ने सावधानीपूर्वक नोट किया कि हालांकि निष्कर्ष उत्साहजनक हैं, लेकिन वे अभी अंतिम निर्णय नहीं हैं। साक्ष्य की गुणवत्ता को निम्न से बहुत निम्न श्रेणी में रखा गया था, जिसका मुख्य कारण यह था कि कई अध्ययन छोटे थे, एकल केंद्रों पर आयोजित किए गए थे, और दर्द की रिपोर्ट करने के तरीके में पूर्वाग्रह को रोकने के लिए हमेशा 'ब्लाइंडिंग' (blinding) का उपयोग नहीं किया गया था। जिस एक अध्ययन में रोबोटिक सर्जरी का उपयोग किया गया था, उसने लैप्रोस्कोपिक वाले अध्ययनों से अलग परिणाम दिखाए, लेकिन चूंकि ऐसा केवल एक ही अध्ययन था, इसलिए रोबोटिक दृष्टिकोणों के बारे में ठोस निष्कर्ष निकालना असंभव था। अंततः, अध्ययन बताता है कि नई एक्स्ट्रापेरिटोनियल मरम्मत कम दर्द, अस्पताल में कम समय बिताने और सामान्य जीवन में तेजी से लौटने के मामले में एक मूर्त लाभ प्रदान करती है, लेकिन यह एक लंबे ऑपरेशन की कीमत पर आता है। शोधकर्ता निष्कर्ष निकालते हैं कि हालांकि यह नई विधि अल्पकालिक रिकवरी के लिए बेहतर प्रतीत होती है, लेकिन यह पुष्टि करने के लिए कि क्या यह वास्तव में पारंपरिक विधि की तुलना में दीर्घकाल में हर्निया को वापस आने से रोकती है, बड़े और अधिक विविध अध्ययनों की आवश्यकता है।
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