Extended Totally Extraperitoneal versus Intraperitoneal Onlay Mesh for ventral hernia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
무작위 대조 시험을 대상으로 한 이 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석은 연장 전복막외(eTEP) 수술이 수술 시간은 더 길지만, 증거의 확실성은 낮거나 매우 낮은 수준임에도 불구하고 장액종 위험 감소, 통증 점수 저하, 입원 기간 단축 및 빠른 회복을 포함하여 복벽 탈장에 대한 복강 내 온레이 메시(IPOM) 방식보다 이점이 있음을 시사한다.
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복벽이 약해져 내부 장기가 밀려 나오는 현상이 발생하면 복벽 탈장(ventral hernia)이 되며, 이는 통증과 불편함을 유발할 수 있는 질환입니다. 수십 년 동안 이 문제를 해결하는 표준적인 방법은 복강 내부에 합성 메쉬(mesh)를 배치하여, 마치 안쪽에서 패치를 붙이는 것처럼 모든 것을 제자리에 고정하는 것이었습니다. '복강 내 온레이 메쉬 수술(intraperitoneal onlay mesh repair)'로 알려진 이 방식은 외과의들에게 가장 일반적인 해결책이었습니다. 그러나 이물질을 장기에 직접 닿게 배치하는 것은 위험을 동반합니다. 신체가 이에 반응하여 메쉬를 장기에 달라붙게 하는 흉터 조직을 형성할 수 있으며, 이는 장 폐쇄나 심지어 메쉬가 장을 침식하는 것과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 이러한 잠재적 위험 때문에 외과의들은 더 안전한 수술법을 찾아왔습니다. 더 새로운 기술인 '확장된 완전 복외 수술(extended totally extraperitoneal repair)'이 등장했는데, 이 방식은 복근과 복부 내막 사이의 공간에 메쉬를 배치하여 메쉬가 장기가 존재하는 복강 외부로 완전히 벗어나 있게 합니다. 이 접근법은 내부 장기에 직접 닿는 것을 피하지만, 수행하기에는 더 복잡한 절차입니다.
의료계가 직면한 질문은 이 더 복잡하고 새로운 방식이 기존의 표준 방식보다 진정으로 더 나은가 하는 것이었습니다. 명확한 답을 찾기 위해 이집트 만수라 대학교의 연구팀은 이용 가능한 최선의 증거들을 엄격하게 검토했습니다. 연구진은 환자들을 무작위로 나누어 새로운 복외 수술을 받게 하거나 전통적인 복강 내 메쉬 수파를 받게 한 9개의 특정 연구 데이터를 수집했습니다. 연구진은 오직 이러한 고품질의 무작위 배정 임상 시험에만 집중함으로써, 규모가 작고 신뢰도가 낮은 연구들의 소음을 제거하고 실제 수치가 환자의 결과에 대해 무엇을 말하고 있는지 확인하고자 했습니다. 그들의 목표는 새로운 기술에 들어가는 추가적인 노력이 수술을 받는 사람들에게 실질적인 이득으로 전환되는지를 결정하는 것이었습니다.
분석 결과, 두 방법 사이에는 명확한 절충 관계(trade-off)가 있음이 드러났습니다. 새로운 복외 기술은 일관되게 수행 시간이 더 오래 걸렸으며, 전통적인 방식에 비해 환자가 수술실에서 머무는 시간을 약 1시간 정도 늘렸습니다. 이러한 긴 소요 시간에도 불구하고, 새로운 수술을 받은 환자들은 수술 직후 며칠 동안 통증을 훨씬 적게 느꼈습니다. 수술 후 첫날 통증 점수가 눈에 띄게 낮았으며, 이러한 이점은 첫 일주일 동안 지속되었습니다. 통증이 적었기 때문에 이 환자들은 병원을 더 빨리 퇴원할 수 있었으며, 전통적인 수술을 받은 환자들보다 거의 꼬박 하루를 덜 병원에서 보냈습니다. 또한 이들은 정상적인 일상 활동으로 약 3일 더 빠르게 복귀했습니다.
수술의 신체적 합병증을 살펴보았을 때, 결과는 엇갈렸으나 특정 분야에서는 새로운 방식 쪽으로 기울었습니다. 표준 복강경 도구를 사용한 연구들에서, 새로운 기술은 피부 아래에 액체가 고이는 흔한 문제인 장액종(seroma)의 위험을 유의미하게 줄였습니다. 그러나 연구진이 탈장이 재발하거나 재수술이 필요한지와 같은 가장 중요한 장기적 결과들을 살펴보았을 때, 데이터는 승자를 선언할 만큼 강력하지 않았습니다. 연구들은 재발률이나 재수술 필요성 측면에서 두 집단 간의 명확한 차이를 보여주지 못했습니다. 장기적 성공에 대한 이러한 결정적인 차이의 부재는 부분적으로 검토에 포함된 연구들이 상대적으로 작고 추적 관찰 기간이 다양했기 때문이며, 이로 인해 희귀한 사건들을 확실하게 감지하기 어려웠기 때문입니다.
연구진은 이러한 결과가 유망하기는 하지만 아직 최종 판결은 아니라는 점을 주의 깊게 언급했습니다. 많은 연구가 규모가 작고 단일 센터에서 수행되었으며, 통증 보고 방식의 편향을 방기하기 위한 눈가림(blinding)이 항상 이루어지지 않았기 때문에 증거의 질은 낮음에서 매우 낮음으로 평가되었습니다. 로봇 수술을 사용한 단 하나의 연구는 복강경 연구들과는 다른 결과를 보여주었으나, 그러한 연구가 단 하나뿐이었기에 로봇 접근법에 대해 확고한 결론을 내리는 것은 불가능했습니다. 궁극적으로, 이 연구는 새로운 복외 수술이 통증 감소, 짧은 입원 기간, 빠른 일상 복귀라는 측면에서 실질적인 이점을 제공한다는 점을 시사하지만, 이는 더 긴 수술 시간이라는 비용을 수반합니다. 연구진은 이 새로운 방식이 단기 회복에는 우월해 보이지만, 장기적으로 전통적인 방식보다 탈장 재발을 더 잘 예방하는지를 확인하기 위해서는 더 크고 다양한 연구가 필요하다고 결론지었습니다.
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