Extended Totally Extraperitoneal versus Intraperitoneal Onlay Mesh for ventral hernia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
Questa revisione sistematica e meta-analisi di studi controllati randomizzati suggerisce che la riparazione totale extraperitoneale estesa (eTEP) offra vantaggi rispetto alla riparazione con rete intraperitoneale (IPOM) per l'ernia ventrale, inclusi un ridotto rischio di sieroma, punteggi del dolore inferiori, degenze ospedaliere più brevi e un recupero più rapido, nonostante tempi operatori più lunghi, sebbene la certezza dell'evidenza rimanga da bassa a molto bassa.
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Quando la parete addominale si indebolisce e permette agli organi interni di fuoriuscire, il risultato è un'ernia ventrale, una condizione che può causare dolore e fastidio. Per decenni, il modo standard per risolvere questo problema è stato quello di posizionare una rete sintetica all'interno dell'addome, agendo come una toppa dall'interno per tenere tutto al proprio posto. Questo metodo, noto come riparazione con rete in onlay intraperitoneale, è stato la soluzione prediletta dai chirurghi. Tuttavia, posizionare un materiale estraneo direttamente contro l'intestino comporta dei rischi. Il corpo può reagire formando tessuto cicatriziale che attacca la rete all'intestino, il che può portare a gravi complicazioni come ostruzioni o persino l'erosione della rete nell'intestino. A causa di questi potenziali pericoli, i chirurghi hanno cercato un modo più sicuro per eseguire questa riparazione. Una tecnica più recente è emersa, che posiziona la rete in uno spazio tra i muscoli addominali e il rivestimento dell'addome, mantenendo la rete completamente all'esterno della cavità addominale dove vivono gli organi. Questo approccio, chiamato riparazione extraperitoneale totale estesa, evita di toccare direttamente gli organi interni, ma è una procedura più complessa da eseguire.
La domanda che la comunità medica si poneva era se questo nuovo, più complesso metodo fosse davvero migliore dello standard consolidato. Per trovare una risposta chiara, un team di ricercatori dell'Università di Mansoura, in Egitto, ha condotto una revisione rigorosa delle migliori prove disponibili. Hanno raccolto dati da nove studi specifici in cui i pazienti sono stati assegnati casualmente a ricevere o la nuova riparazione extraperitoneale o la tradizionale riparazione con rete intraperitoneale. Concentrandosi solo su questi studi randomizzati di alta qualità, i ricercatori miravano a superare il rumore di studi più piccoli e meno affidabili per vedere cosa dicessero realmente i numeri riguardo agli esiti per i pazienti. Il loro obiettivo era determinare se lo sforzo aggiuntivo richiesto dalla nuova tecnica si traducesse in benefici reali per le persone sottoposte all'intervento.
L'analisi ha rivelato un chiaro compromesso tra i due metodi. La nuova tecnica extraperitoneale richiedeva costantemente più tempo per essere eseguita, aggiungendo circa un'ora al tempo che un paziente trascorreva in sala operatoria rispetto al metodo tradizionale. Nonostante questa durata maggiore, i pazienti che hanno ricevuto la nuova riparazione hanno riferito significativamente meno dolore nei giorni immediatamente successivi all'intervento. Nel primo giorno dopo l'operazione, i loro punteggi del dolore erano notevolmente più bassi, e questo vantaggio è persistito durante la prima settimana. Poiché provavano meno dolore, questi pazienti sono stati in grado di lasciare l'ospedale prima, trascorrendo quasi un giorno intero in meno in ospedale rispetto a quelli che avevano subito la riparazione tradizionale. Sono inoltre tornati alle loro normali attività quotidiane circa tre giorni prima.
Nel valutare le complicazioni fisiche dell'intervento, i risultati sono stati misti ma tendenti verso il nuovo metodo in aree specifiche. Negli studi che utilizzavano strumenti laparoscopici standard, la nuova tecnica ha ridotto significativamente il rischio di accumulo di liquidi sotto la pelle, un problema comune noto come sieroma. Tuttavia, quando i ricercatori hanno esaminato gli esiti critici a lungo termine, come se l'ernia fosse tornata o se i pazienti avessero avuto bisogno di un secondo intervento, i dati non erano abbastanza forti da dichiarare un vincitore. Gli studi non hanno mostrato una differenza netta nei tassi di recidiva o nella necessità di rioperazione tra i due gruppi. Questa mancanza di una differenza definitiva nel successo a lungo termine è dovuta in parte al fatto che gli studi inclusi nella revisione erano relativamente piccoli e con tempi di follow-up variabili, rendendo difficile rilevare con certezza eventi rari.
I ricercatori hanno sottolineato con cura che, sebbene i risultati siano promettenti, non sono ancora un verdetto finale. La qualità delle prove è stata classificata come bassa o molto bassa, principalmente perché molti degli studi erano piccoli, condotti in singoli centri e non sempre utilizzavano il cieco per prevenire bias nella segnalazione del dolore. L'unico studio che ha utilizzato la chirurgia robotica ha mostato risultati diversi da quelli laparoscopici, ma poiché c'era solo un tale studio, era impossibile trarre conclusioni solide sugli approcci robotici. In definitiva, lo studio suggerisce che la nuova riparazione extraperitoneale offre un beneficio tangibile in termini di minor dolore, una permanenza ospedaliera più breve e un ritorno più rapido alla vita normale, ma ciò avviene al costo di un intervento più lungo. I ricercatori concludono che, sebbene questo nuovo metodo sembri superiore per il recupero a breve termine, sono necessari studi più ampi e diversificati per confermare se esso prevenga davvero il ritorno dell'ernia meglio del metodo tradizionale nel lungo periodo.
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