Extended Totally Extraperitoneal versus Intraperitoneal Onlay Mesh for ventral hernia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
ランダム化比較試験のこの系統的レビューおよびメタ解析は、拡張完全腹腔外（eTEP）修復術は、手術時間は長くなるものの、漿液腫のリスク減少、疼痛スコアの低下、入院期間の短縮、および回復の迅速化を含め、腹壁瘢痕ヘルニアに対して腹腔内オンレイメッシュ（IPOM）よりも利点があることを示唆しているが、エビデンスの確実性は低から非常に低いレベルに留まっている。
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腹壁が弱まり、内部の臓器が押し出されるようになった結果として起こるのが腹壁ヘルニアであり、これは痛みや不快感を引き起こす可能性がある状態です。数十年にわたり、この問題を解決するための標準的な方法は、腹部内に合成メッシュを配置し、中からパッチのように機能させてすべてを元の位置に留める方法でした。腹腔内オンレイメッシュ修復として知られるこの手法は、外科医にとっての定番の解決策でした。しかし、異物である材料を腸に直接接触させることにはリスクが伴います。体は反応して瘢痕組織を形成し、メッシュを腸に付着させることがあり、これが腸閉塞や、メッシュが腸に侵食するといった深刻な合併症につながる可能性があります。これらの潜在的な危険性を考慮し、外科医はより安全な修復方法を模索してきました。より新しい技術が登場しました。それは、腹壁の筋肉と腹膜の間のスペースにメッシュを配置する手法であり、これによりメッシュを臓器が存在する腹腔の完全な外側に保つことができます。拡張完全腹外修復と呼ばれるこのアプローチは、内部の臓器に直接触れることを避けますが、実施するにはより複雑な手順を要します。
医学界が直面した問いは、この新しい、より複雑な手法が、確立された標準よりも本当に優れているのかどうかということでした。明確な答えを見出すために、エジプトのマンスーラ大学の研究チームは、利用可能な最善のエビデンスに対する厳格なレビューを実施しました。彼らは、患者が新しい腹外修復または伝統的な腹腔内メッシュ修復のいずれかを受けるようランダムに割り当てられた、9つの特定の研究からデータを収集しました。これらの高品質なランダム化比較試験のみに焦点を当てることで、研究者たちは、より規模が小さく信頼性の低い研究によるノイズを排除し、数値が実際に何を語っているのかを確認することを目指しました。彼らの目的は、新しい技術に求められる追加の努力が、手術を受ける人々にとって真の利益につながるかどうかを判断することでした。
分析の結果、両手法の間には明確なトレードオフがあることが明らかになりました。新しい腹外技術は、一貫して手術に時間がかかり、伝統的な手法と比較して、患者が手術室で過ごす時間を約1時間増加させました。この所要時間の長さにもかかわらず、新しい修復を受けた患者は、術後数日間の痛みが有意に少ないことが報告されました。術後初日の痛みスコアは著しく低く、この利点は最初の1週間を通じて持続しました。痛みが軽減されたため、これらの患者は退院も早まり、伝統的な修復を受けた患者よりも入院期間がほぼ丸一日短くなりました。また、通常の日常生活への復帰も約3日早まりました。
手術による身体的な合併症については、結果は混在していましたが、特定の領域において新しい手法に有利な傾向が見られました。標準的な腹腔鏡器具を用いた研究では、新しい技術は、漿液腫（セローマ）として知られる、皮膚の下に液体が溜まる一般的な問題のリスクを有意に減少させました。しかし、研究者が再発するかどうかや再手術が必要になるかどうかといった、最も重要な長期的なアウトカムに目を向けたとき、どちらの手法が勝っているかを宣言できるほど強力なデータはありませんでした。研究結果は、再発率や再手術の必要性の間に明確な差を示しませんでした。このような長期的な成功における決定的な差が見られなかったのは、一部、レビューに含まれた研究が比較的規模が小さく、追跡期間も多様であったため、稀な事象を確実に検出することが困難であったことに起因しています。
研究者たちは、今回の知見が有望である一方で、それが最終的な結論ではないことを注意深く記しています。多くの研究が小規模であり、単一の施設で行われ、痛みの報告におけるバイアスを防ぐための盲検化が必ずしも行われていなかったため、エビデンスの質は「低」から「非常に低い」と評価されました。ロボット手術を用いた唯一の研究は、腹腔鏡によるものとは異なる結果を示しましたが、そのような研究は一つしかなかったため、ロボットを用いたアプローチについて確固たる結論を出すことは不可能でした。結局のところ、本研究は、新しい腹外修復が、痛みの軽減、入院期間の短縮、および日常生活への迅速な復帰という観点から具体的な利益をもたらすことを示唆していますが、それには手術時間の延長という代償が伴います。研究者たちは、この新しい手法は短期間の回復においては優れているように見えるものの、長期的に見て本当に伝統的な方法よりもヘルニアの再発を防げるかどうかを確認するためには、より大規模で多様な研究が必要であると結論付けています。
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