Coagulopathy subphenotypes and mortality in critically ill patients with sepsis: a multicentre retrospective cohort study using MIMIC-IV and SICdb
MIMIC-IV और SICdb डेटा पर कंसेंसस क्लस्टरिंग का उपयोग करने वाला यह बहुकेंद्रित रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन सेप्सिस-प्रेरित कोगुलोपैथी के तीन पुनरुत्पादक उप-फेनोटाइप की पहचान करता है, जो यह प्रकट करता है कि जबकि पैन-कोगुलोपैथी लगातार उच्च मृत्यु दर की भविष्यवाणी करती है, आइसोलेटेड aPTT प्रोलॉन्गेशन विशेष रूप से सर्जिकल ICU और SIC-पॉजिटिव सेटिंग्स में एक उच्च-जोखिम मार्कर के रूप में कार्य करता है, जिससे फेनोटाइप-सूचित प्रोग्नोस्टिकेशन और भविष्य के परीक्षण डिजाइन का समर्थन मिलता है।
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सेप्सिस (Sepsis) संक्रमण के प्रति एक जीवन-घातक प्रतिक्रिया है, जहाँ शरीर की अपनी रक्षा प्रणाली स्वयं अपने ही विरुद्ध हो जाती है, जिससे अंगों और ऊतकों को नुकसान पहुँचता है। यह सबसे खतरनाक तरीकों में से एक तब होता है जब रक्त की ठीक से थक्के जमाने की क्षमता में व्यवधान आता है। सामान्यतः, थक्का जमना एक सटीक तंत्र है जो रक्त वाहिका कटने पर रक्तस्राव को रोकता है। सेप्सिस में, यह प्रणाली अनियंत्रित हो सकती है, जिससे रक्त शरीर के भीतर बहुत आसानी से थक्के बनाने लगता है या, इसके विपरीत, थक्के जमने में पूरी तरह विफल हो जाता है, जिससे खतरनाक रक्तस्राव होता है। इस अराजक स्थिति को 'सेप्सिस-प्रेरित कोगुलोपैथी' (sepsis-induced coagulopathy) कहा जाता है, जो गंभीर रूप से बीमार आधे से अधिक रोगियों को प्रभावित करती है और यह उन कई लोगों की मृत्यु का एक प्रमुख कारण है जो इस स्थिति से जूझ रहे हैं। दशकों से, डॉक्टरों ने रक्त को पतला करने वाली दवाएं देकर इसका इलाज करने की कोशिश की है, लेकिन बड़े नैदानिक परीक्षण ज्यादातर विफल रहे हैं। प्रचलित सिद्धांत यह है कि ये उपचार इसलिए विफल रहे क्योंकि वे सेप्सिस वाले प्रत्येक व्यक्ति को दिए गए थे, जिससे एक जटिल, उलझी हुई समस्या को एक एकल, सरल बीमारी मान लिया गया।
शोधकर्ताओं की एक टीम ने यह देखने के लिए कि क्या रक्त के थक्के जमने की विफलता के कोई विशिष्ट उपसमूह, या "प्रकार" थे जिन्हें अनदेखा कर दिया गया था, हजारों सेप्सिस रोगियों के रक्त का विश्लेषण करके इस पहेली को सुलझाने का प्रयास किया। उन्होंने दो अलग-अलग गहन देखभाल इकाइयों (ICUs) से डेटा एकत्र किया: एक बोस्टन, अमेरिका में और दूसरा साल्ज़बर्ग, ऑस्ट्रिया में। उन्होंने चार मानक रक्त परीक्षणों पर ध्यान केंद्रित किया जो अस्पतालों में नियमित रूप से मापे जाते हैं: दो अलग-अलग मार्गों के माध्यम से रक्त के थक्के जमने में लगने वाला समय, एक विशिष्ट क्लॉटिंग प्रोटीन का स्तर, और प्लेटलेट्स की संख्या, जो थक्के बनाने में मदद करने वाली छोटी कोशिकाएं होती हैं। इन संख्याओं को अलग-थलग देखने के बजाय, उन्होंने 'कंसेंसस क्लस्टरिंग' (consensus clustering) नामक एक शक्तिशाली कंप्यूटर पद्धति का उपयोग किया। यह तकनीक डेटा का बार-बार विश्लेषण और पुनर्गठन करती है ताकि स्थिर पैटर्न खोजे जा सकें जो केवल यादृच्छिक शोर (random noise) नहीं हैं, ठीक वैसे ही जैसे एक मानचित्रकार (cartographer) एक ही तटरेखा को कई सर्वेक्षकों द्वारा बार-बार ट्रेस करवाकर भूमि के वास्तविक आकार को खोजने का प्रयास करता है।
विश्लेषण से पता चला कि सेप्सिस के सभी रोगियों में रक्त के थक्के जमने की समस्या एक जैसी नहीं होती है। इसके बजाय, वे तीन अलग-अलग समूहों में आते हैं। सबसे बड़ा समूह, जो लगभग 57 प्रतिशत रोगियों का प्रतिनिधित्व करता है, उनका रक्त गंभीर बीमारी के बावजूद अपेक्षाकृत सामान्य दिखता था; उनके थक्के जमने का समय और प्रोटीन स्तर सुरक्षित थे। दूसरा, छोटा समूह, लगभग 10 प्रतिशत, में एक बहुत ही विशिष्ट समस्या थी: केवल उनका एक क्लॉटिंग मार्ग काफी धीमा था, जबकि उनकी शेष रक्त थक्का जमने की प्रणाली काफी हद तक बरकरार थी। तीसरा समूह, जिसमें लगभग 33 प्रतिशत रोगी शामिल थे, "पैन-कोगुलोपैथी" (pan-coagulopathy) से पीड़ित था, जिसका अर्थ है कि उनकी पूरी थक्का जमने की प्रणाली विफल हो रही थी। उनमें उच्च थक्का जमने का समय, कम प्लेटलेट काउंट और कम क्लॉटिंग प्रोटीन स्तर एक साथ देखे गए।
जब शोधकर्ताओं ने इस बात को ट्रैक किया कि कौन जीवित रहा और कौन नहीं, तो इन समूहों के बीच के अंतर स्पष्ट हो गए। कुल प्रणाली विफलता वाले समूह, यानी पैन-कोगुलोपैथी वाले समूह, को अन्य तरीकों से बीमार होने के बावजूद, 28 दिनों के भीतर मृत्यु का काफी अधिक जोखिम था। यह सुझाव देता है कि थक्के जमने की प्रणाली का पूर्ण पतन एक विशिष्ट, घातक विशेषता है जो केवल सामान्य रूप से बहुत बीमार होने से कहीं अधिक है। एकल, अलग क्लॉटिंग समस्या वाले समूह ने एक अधिक जटिल कहानी बताई। अमेरिकी अस्पताल के डेटा में, इस विशिष्ट रक्त पैटर्न ने मृत्यु के जोखिम को नहीं बढ़ाया। हालांकि, ऑस्ट्रियाई सर्जिकल अस्पताल के डेटा में, यही पैटर्न सामान्य रक्त वाले समूह की तुलना में मृत्यु के जोखिम को दोगुना कर देता था।
यह अंतर एक महत्वपूर्ण खोज को उजागर करता है: एक रक्त परीक्षण परिणाम का अर्थ पूरी तरह से रोगी के संदर्भ (context) पर निर्भर कर सकता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि अलग थलग पड़ी क्लॉटिंग समस्या केवल सर्जिकल सेटिंग में और विशेष रूप से उन रोगियों में खतरनाक थी जो पहले से ही एक विशिष्ट सेप्सिस-संबंधित क्लॉटिंग स्कोर के मानदंडों को पूरा करते थे। दूसरे शब्दों में, एक डॉक्टर जो रोगी के रक्त को देख रहा है, वह एक ऐसी चेतावनी का संकेत देख सकता है जो केवल तभी प्रासंगिक है जब रोगी अंग विफलता के अन्य विशिष्ट लक्षण भी दिखा रहा हो। अध्ययन ने यह भी दिखाया कि इन तीन समूहों की पहचान केवल उन चार मानक रक्त परीक्षणों का उपयोग करके की जा सकती है जो लगभग हर अस्पताल में उपलब्ध हैं, बिना किसी महंगे या विशेष उपकरणों की आवश्यकता के।
निष्कर्ष बताते हैं कि सेप्सिस से संबंधित थक्के जमने की पिछली उपचार पद्धतियां इसलिए विफल रही होंगी क्योंकि डॉक्टर सभी रोगियों का एक ही तरह से इलाज कर रहे थे, बजाय इसके कि वे उनके थक्के जमने के विशिष्ट प्रकार को लक्षित करें। कुल प्रणाली विफलता वाला समूह, रक्त-पतला करने वाली दवाओं के भविष्य के परीक्षणों के लिए एक स्पष्ट उम्मीदवार प्रतीत होता है, क्योंकि वे लगातार उच्च मृत्यु दर का सामना करते हैं। हालांकि, एकल, अलग क्लॉटिंग समस्या वाले समूह को अधिक सावधानीपूर्वक दृष्टिकोण की आवश्यकता है, क्योंकि उनका जोखिम इस बात पर निर्भर करता है कि उन्हें कहाँ उपचार दिया जा रहा है और उनके अन्य लक्षण क्या हैं। इन तीन श्रेणियों में रोगियों को वर्गीकृत करने के लिए इन सरल रक्त परीक्षणों का उपयोग करके, डॉक्टर संभावित रूप से "एक ही आकार सबके लिए उपयुक्त" (one-size-fits-all) दृष्टिकोण से हटकर प्रत्येक रोगी की बीमारी की विशिष्ट जैविक वास्तविकता के अनुसार उपचार को अनुकूलित कर सकते हैं।
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