Coagulopathy subphenotypes and mortality in critically ill patients with sepsis: a multicentre retrospective cohort study using MIMIC-IV and SICdb
Diese multizentrische retrospektive Studie, die Consensus-Clustering unter Verwendung von MIMIC-IV- und SICdb-Daten einsetzt, identifiziert drei reproduzierbare sepsisinduzierte Koagulopathie-Subphänotypen und zeigt auf, dass während eine Pan-Koagulopathie konsistent eine höhere Mortalität vorhersagt, eine isolierte aPTT-Verlängerung als Hochrisikomarker spezifisch in chirurgischen Intensivstationen und SIC-positiven Settings dient, wodurch dies eine phänotypengestützte Prognostik und das Design zukünftiger Studien unterstützt.
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Sepsis ist eine lebensbedrohliche Reaktion auf eine Infektion, bei der sich das körpereigene Abwehrsystem gegen sich selbst wendet und Organe sowie Gewebe schädigt. Eine der gefährlichsten Arten, wie dies geschieht, ist ein Zusammenbruch der Blutgerinnungsfähigkeit. Normalerweise ist die Blutgerinnung ein präziser Mechanismus, der Blutungen stoppt, wenn ein Gefäß verletzt wird. Bei einer Sepsis kann dieses System außer Kontrolle geraten, was dazu führt, dass das Blut im Körper zu leicht gerinnt oder umgekehrt gar nicht mehr gerinnt, was zu gefährlichen Blutungen führt. Dieser chaotische Zustand, bekannt als sepsis-induzierte Koagulopathie, betrifft mehr als die Hälfte der kritisch kranken Patienten und ist ein Hauptgrund dafür, dass so viele Menschen an dieser Erkrankung sterben. Jahrzehntelang haben Ärzte versucht, dies durch die Gabe von blutverdünnenden Medikamenten zu behandeln, aber große klinische Studien sind größtenteils gescheitert. Die vorherrschende Theorie lautet, dass diese Behandlungen deshalb scheiterten, weil sie allen Patienten mit Sepsis gegeben wurden, wodurch ein komplexes, ungeordnetes Problem so behandelt wurde, als handele es sich um eine einzige, einfache Krankheit.
Ein Forschungsteam setzte sich zum Ziel, dieses Rätsel zu lösen, indem es das Blut von tausenden Sepsis-Patienten untersuchte, um zu sehen, ob es übersehene, unterschiedliche Untergruppen oder „Typen“ von Blutgerinnungsstörungen gab. Sie sammelten Daten aus zwei verschiedenen Intensivstationen: einer in Boston, USA, und einer in Salzburg, Österreich. Sie konzentrierten sich auf vier Standard-Bluttests, die routinemäßig in Krankenhäusern gemessen werden: die Zeit, die das Blut benötigt, um über zwei verschiedene Wege zu gerinnen, der Spiegel eines spezifischen Gerinnungsproteins und die Anzahl der Thrombozyten, bei denen es sich um winzige Zellen handelt, die zur Bildung von Blutgerinnseln beitragen. Anstatt diese Zahlen isoliert zu betrachten, verwendeten sie eine leistungsstarke Computermethode namens Consensus Clustering. Diese Technik analysiert und permutiert die Daten wiederholt, um stabile Muster zu finden, die nicht bloß zufälliges Rauschen sind, ähnlich wie ein Kartograf eine Küstenlinie zeichnet, indem er viele verschiedene Vermesser denselben Küstenverlauf nachzeichnen lässt, um die wahre Form des Landes zu finden.
Die Analyse ergab, dass Sepsis-Patienten nicht alle die gleiche Art von Blutgerinnungsproblemen haben. Stattdessen lassen sie sich in drei unterschiedliche Gruppen einteilen. Die größte Gruppe, die etwa 57 Prozent der Patienten ausmachte, hatte ein relativ normales Blutbild trotz ihrer schweren Erkrankung; ihre Gerinnungszeiten und Proteinspiegel waren erhalten geblieben. Eine zweite, kleinere Gruppe, etwa 10 Prozent, hatte ein sehr spezifisches Problem: Nur einer ihrer Gerinnungswege war signifikant verzögert, während der Rest ihres Blutgerinnungssystems weitgehend intakt blieb. Die dritte Gruppe, die etwa 33 Prozent der Patienten umfasste, litt unter einer „Pan-Koagulopathie“, was bedeutet, dass ihr gesamtes Gerinnungssystem versagte. Sie wiesen gleichzeitig hohe Gerinnungszeiten, niedrige Thrombozytenzahlen und niedrige Werte des Gerinnungsproteins auf.
Als die Forscher verfolgten, wer überlebte und wer nicht, wurden die Unterschiede zwischen diesen Gruppen deutlich. Die Gruppe mit dem totalen Systemversagen, der Pan-Koagulopathie, sah sich einem signifikant höheren Sterberisiko innerhalb von 28 Tagen gegenüber als die Gruppe mit normalem Blut, selbst nachdem berücksichtigt wurde, wie schwer sie in anderen Bereichen erkrankt waren. Dies deutet darauf hin, dass der totale Zusammenbruch des Gerinnungssystems ein spezifisches, tödliches Merkmal der Sepsis ist, das über das bloße Allgemeinbekanntsein einer schweren Erkrankung hinausgeht. Die Gruppe mit dem isolierten Problem in ihrem Gerinnungsweg erzählte eine komplexere Geschichte. In den Daten des amerikanischen Krankenhauses schien dieses spezifische Blutmuster das Sterberisiko nicht zu erhöhen. In den Daten des österreichischen chirurgischen Krankenhauses war dasselbe Muster jedoch mit einem doppelt so hohen Sterberisiko im Vergleich zur Gruppe mit normalem Blut verbunden.
Dieser Unterschied verdeutlicht eine entscheidende Entdeckung: Die Bedeutung eines Bluttest-Ergebnisses kann völlig vom Kontext des Patienten abhängen. Die Forscher fanden heraus, dass das isolierte Gerinnungsproblem nur im chirurgischen Umfeld und speziell bei Patienten gefährlich war, die bereits die Kriterien für einen spezifischen Sepsis-bezogenen Gerinnungsscore erfüllten. Mit anderen Worten: Ein Arzt, der das Blut eines Patienten betrachtet, könnte ein Warnzeichen sehen, das nur dann relevant ist, wenn der Patient auch andere spezifische Anzeichen eines Organversagens zeigt. Die Studie zeigte auch, dass diese drei Gruppen allein mithilfe der vier Standard-Bluttests identifiziert werden konnten, die in fast jedem Krankenhaus verfügbar sind, ohne dass teure oder spezialisierte Ausrüstung benötigt wurde.
Die Ergebnisse legen nahe, dass der Grund für das Scheitern vergangener Behandlungen der Sepsis-bedingten Gerinnung darin liegen könnte, dass Ärzte alle Patienten gleich behandelt haben, anstatt gezielt auf die spezifische Art der vorliegenden Gerinnungsstörung einzugehen. Die Gruppe mit dem totalen Systemversagen erscheint als klarer Kandidat für zukünftige Studien mit blutverdünnenden Medikamenten, da sie konsistent ein höheres Sterberisiko aufweist. Die Gruppe mit dem isolierten Gerinnungsproblem erfordert jedoch einen vorsichtigeren Ansatz, da ihr Risiko stark davon abhängt, wo sie behandelt wird und welche weiteren Symptome sie zeigt. Durch die Verwendung dieser einfachen Bluttests, um Patienten in diese drei Kategorien zu sortieren, könnten Ärzte potenziell von einem „Einheitsansatz“ abrücken und beginnen, die Behandlungen auf die spezifische biologische Realität der jeweiligen Erkrankung des Patienten zuzuschneiden.
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