Coagulopathy subphenotypes and mortality in critically ill patients with sepsis: a multicentre retrospective cohort study using MIMIC-IV and SICdb
Este estudio retrospectivo multicéntrico que utiliza la agrupación por consenso en los datos de MIMIC-IV y SICdb identifica tres subfenotipos reproducibles de coagulopatía inducida por sepsis, revelando que, si bien la pancoagulopatía predice consistentemente una mayor mortalidad, la prolongación aislada del aPTT sirve como un marcador de alto riesgo específicamente en entornos de UCI quirúrgica y positivos para SIC, apoyando así el pronóstico informado por fenotipos y el diseño de futuros ensayos.
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La sepsis es una reacción potencialmente mortal a una infección, en la que el propio sistema de defensa del cuerpo se vuelve contra sí mismo, dañando órganos y tejidos. Una de las formas más peligrosas en que esto sucede es a través de una ruptura en la capacidad de la sangre para coagularse adecuadamente. Normalmente, la coagulación es un mecanismo preciso que detiene el sangrado cuando un vaso se corta. En la sepsis, este sistema puede descontrolarse, haciendo que la sangre se coagule con demasiada facilidad dentro del cuerpo o, por el contrario, que no logre coagularse en absoluto, provocando hemorragias peligrosas. Este estado caótico, conocido como coagulopatía inducida por sepsis, afecta a más de la mitad de los pacientes en estado crítico y es una de las principales razones por las que tantas personas mueren debido a esta condición. Durante décadas, los médicos han intentado tratar esto administrando medicamentos anticoagulantes, pero los grandes ensayos clínicos han fallado en su mayoría. La teoría predominante es que estos tratamientos fallaron porque se administraron a todos los pacientes con sepsis, tratando un problema complejo y desordenado como si fuera una enfermedad única y simple.
Un equipo de investigadores se propuso resolver este enigma observando la sangre de miles de pacientes con sepsis para ver si existían subgrupos distintos, o "tipos", de falla en la coagulación sanguíña que habían sido pasados por alto. Recopilaron datos de dos unidades de cuidados intensivos diferentes: una en Boston, EE. UU., y otra en Salzburgo, Austria. Se centraron en cuatro pruebas de sangre estándar que se miden rutinariamente en los hospitales: el tiempo que tarda la sangre en coagularse a través de dos vías diferentes, el nivel de una proteína de coagulación específica y el número de plaquetas, que son células diminutas que ayudan a formar coágulos. En lugar de observar estos números de forma aislada, utilizaron un poderoso método computacional llamado agrupamiento por consenso (consensus clustering). Esta técnica analiza y vuelve a analizar los datos repetidamente para encontrar patrones estables que no sean solo ruido aleatorio, de forma muy similar a cómo un cartógrafo podría dibujar un mapa haciendo que muchos topógrafos diferentes tracen la misma línea costera para encontrar la verdadera forma de la tierra.
El análisis reveló que los pacientes con sepsis no tienen todos el mismo tipo de problema de coagulación sanguínea. En su lugar, se dividen en tres grupos distintos. El grupo más grande, que representaba aproximadamente el 57 por ciento de los pacientes, tenía una sangre que parecía relativamente normal a pesar de su enfermedad grave; sus tiempos de coagulación y niveles de proteínas se mantenían preservados. Un segundo grupo, más pequeño, de aproximadamente el 10 por ciento, presentaba un problema muy específico: solo una de sus vías de coagulación estaba significativamente ralentizada, mientras que el resto de su sistema de coagulación sanguínea permanecía mayormente intacto. El tercer grupo, que comprendía cerca del 33 por ciento de los pacientes, sufría una "pan-coagulopatía", lo que significa que todo su sistema de coagulación estaba fallando. Presentaban niveles altos de tiempo de coagulación, recuentos bajos de plaquetas y niveles bajos de proteína de coagulación, todo al mismo tiempo.
Cuando los investigadores rastrearon quiénes sobrevivieron y quiénes no, las diferencias entre estos grupos se hicieron evidentes. El grupo con la falla total del sistema, la pan-coagulopatía, enfrentó un riesgo de muerte significativamente mayor en un plazo de 28 días en comparación con el grupo con sangre normal, incluso después de tener en cuenta qué tan enfermos estaban en otros aspectos. Esto sugiere que el colapso total del sistema de coagulación es una característica específica y mortal de la sepsis que va más allá de estar simplemente muy enfermo en general. El grupo con el problema aislado en su vía de coagulación contó una historia más complicada. En los datos del hospital estadounidense, este patrón de sangre específico no pareció aumentar el riesgo de muerte. Sin embargo, en los datos del hospital quirúrgico austriaco, este mismo patrón se vinculó con un riesgo de muerte dos veces mayor que el del grupo con sangre normal.
Esta diferencia resalta un descubrimiento crucial: el significado de un resultado de una prueba de sangre puede depender enteramente del contexto del paciente. Los investigadores encontraron que el problema de coagulación aislado solo era peligroso en el entorno quirúrgico y específicamente entre pacientes que ya cumplían con los criterios de una puntuación específica relacionada con la coagulación por sepsis. En otras palabras, un médico que observa la sangre de un paciente podría ver una señal de advertencia que solo es relevante si el paciente también muestra otros signos específicos de insuficiencia orgánica. El estudio también demostró que estos tres grupos podían identificarse utilizando solo las cuatro pruebas de sangre estándar disponibles en casi todos los hospitales, sin necesidad de equipo costoso o especializado.
Los hallazgos sugieren que la razón por la cual los tratamientos pasados para la coagulación relacionada con la sepsis han fallado podría ser que los médicos han estado tratando a todos los pacientes de la misma manera, en lugar de dirigirse al tipo específico de falla de coagulación que presentan. El grupo con la falla total del sistema parece ser un candidato claro para futuros ensayos de fármacos anticoagulantes, ya que enfrentan consistentemente una mayor mortalidad. El grupo con el problema de coagulación aislado, sin embargo, requiere un enfoque más cuidadoso, ya que su riesgo depende en gran medida de dónde están siendo tratados y qué otros síntomas presentan. Al utilizar estas pruebas de sangre sencillas para clasificar a los pacientes en estas tres categorías, los médicos podrían potencialmente alejarse de un enfoque de "talla única" y comenzar a personalizar los tratamientos según la realidad biológica específica de la enfermedad de cada paciente.
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