Coagulopathy subphenotypes and mortality in critically ill patients with sepsis: a multicentre retrospective cohort study using MIMIC-IV and SICdb
Este estudo retrospectivo multicêntrico, utilizando agrupamento por consenso nos dados MIMIC-IV e SICdb, identifica três subfenótipos reprodutíveis de coagulopatia induzida por sepse, revelando que, embora a pancoagulopatia preveja consistentemente uma maior mortalidade, o prolongamento isolado do aPTT serve como um marcador de alto risco especificamente em ambientes de UTI cirúrgica e SIC-positivos, apoiando, assim, o prognóstico informado pelo fenótipo e o desenho de ensaios futuros.
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A sepse é uma reação potencialmente fatal a uma infecção, na qual o próprio sistema de defesa do corpo se volta contra si mesmo, danificando órgãos e tecidos. Uma das formas mais perigosas de isso acontecer é através de uma falha na capacidade do sangue de coagular adequadamente. Normalmente, a coagulação é um mecanismo preciso que interrompe o sangramento quando um vaso é cortado. Na sepse, esse sistema pode descontrolar-se, fazendo com que o sangue coagule com facilidade excessiva dentro do corpo ou, inversamente, falhe em coagular, levando a sangramentos perigosos. Esse estado caótico, conhecido como coagulopatia induzida pela sepse, afeta mais da metade dos pacientes criticamente enfermos e é uma das principais razões pelas quais tantas pessoas morrem da condição. Por décadas, os médicos tentaram tratar isso administrando medicamentos anticoagulantes, mas grandes ensaios clínicos falharam na maioria das vezes. A teoria predominante é que esses tratamentos falharam porque foram aplicados a todos os pacientes com sepse, tratando um problema complexo e confuso como se fosse uma doença única e simples.
Uma equipe de pesquisadores partiu para resolver esse enigma ao observar o sangue de milhares de pacientes com sepse para verificar se havia subgrupos distintos, ou "tipos", de falha na coagulação sanguínea que haviam sido negligenciados. Eles coletaram dados de duas unidades de terapia intensiva diferentes: uma em Boston, EUA, e outra em Salzburgo, Áustria. Eles se concentraram em quatro testes sanguíneos padrão que são rotineiramente medidos em hospitais: o tempo que o sangue leva para coagular por meio de dois caminhos diferentes, o nível de uma proteína de coagulação específica e o número de plaquetas, que são células minúsculas que ajudam a formar coágulos. Em vez de olhar para esses números isoladamente, eles usaram um poderoso método computacional chamado agrupamento por consenso (consensus clustering). Essa técnica analisa e reanalisa os dados repetidamente para encontrar padrões estáveis que não sejam apenas ruído aleatório, de forma muito semelhante a como um cartógrafo pode desenhar um mapa ao fazer com que muitos diferentes agrimensores tracem a mesma linha costeira para encontrar a verdadeira forma da terra.
A análise revelou que os pacientes com sepse nem todos apresentam o mesmo tipo de problema de coagulação sanguínea. Em vez disso, eles se dividem em três grupos distintos. O maior grupo, composto por cerca de 57% dos pacientes, tinha o sangue com aparência relativamente normal, apesar de sua doença grave; seus tempos de coagulação e níveis de proteína foram preservados. Um segundo grupo, menor, de cerca de 10%, tinha um problema muito específico: apenas um de seus caminhos de coagulação estava significativamente retardado, enquanto o restante de seu sistema de coagulação sanguínea permanecia majoritariamente intacto. O terceiro grupo, compreendendo cerca de 33% dos pacientes, sofria de uma "pan-coagulopatia", o que significa que todo o seu sistema de coagulação estava falhando. Eles apresentavam altos níveis de tempo de coagulação, contagem baixa de plaquetas e baixos níveis de proteína de coagulação, tudo ao mesmo tempo.
Quando os pesquisadores rastrearam quem sobreviveu e quem não sobreviveu, as diferenças entre esses grupos tornaram-se claras. O grupo com a falha total do sistema, a pan-coagulopatia, enfrentou um risco significativamente maior de morte em 28 dias em comparação com o grupo com sangue normal, mesmo após considerar o quão doentes estavam em outros aspectos. Isso sugere que o colapso total do sistema de coagulação é uma característica específica e mortal da sepse que vai além de estar apenas genericamente muito doente. O grupo com o problema isolado em sua via de coagulação contou uma história mais complicada. Nos dados do hospital americano, esse padrão sanguíneo específico não pareceu aumentar o risco de morte. No entanto, nos dados do hospital cirúrgico austríaco, esse mesmo padrão foi associado a um risco de morte duas vezes maior do que o do grupo com sangue normal.
Essa diferença destaca uma descoberta crucial: o significado de um resultado de exame de sangue pode depender inteiramente do contexto do paciente. Os pesquisadores descobriram que o problema de coagulação isolado era perigoso apenas no ambiente cirúrgico e especificamente entre pacientes que já preenchiam os critérios para um escore específico relacionado à coagulação por sepse. Em outras palavras, um médico olhando para o sangue de um paciente pode ver um sinal de alerta que só é relevante se o paciente também estiver apresentando outros sinais específicos de falência de órgãos. O estudo também mostrou que esses três grupos poderiam ser identificados usando apenas os quatro testes sanguíneos padrão disponíveis em quase todos os hospitais, sem a necessidade de equipamentos caros ou especializados.
As descobertas sugerem que a razão pela qual os tratamentos passados para a coagulação relacionada à sepse falharam pode ser o fato de os médicos terem tratado todos os pacientes da mesma maneira, em vez de visar o tipo específico de falha de coagulação que cada um possui. O grupo com a falha total do sistema parece ser um candidato claro para futuros testes de medicamentos anticoagulantes, pois enfrentam consistentemente uma maior mortalidade. O grupo com o problema de coagulação isolado, no entanto, requer uma abordagem mais cuidadosa, pois seu risco depende fortemente de onde estão sendo tratados e de quais outros sintomas apresentam. Ao usar esses testes sanguíneos simples para classificar os pacientes nesses três grupos, os médicos poderiam potencialmente afastar-se de uma abordagem de "tamanho único" e começar a personalizar os tratamentos de acordo com a realidade biológica específica da doença de cada paciente.
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