Coagulopathy subphenotypes and mortality in critically ill patients with sepsis: a multicentre retrospective cohort study using MIMIC-IV and SICdb
这项利用 MIMIC-IV 和 SICdb 数据进行共识聚类的多中心回顾性研究识别出三种可重复的脓毒症诱导型凝血病亚型，揭示了虽然全性凝血功能障碍一致预示着更高的死亡率，但单纯的 aPTT 延长在外科重症监护室（SICU）和 SIC 阳性环境下可作为高风险标志物，从而支持基于表型的预后评估及未来的试验设计。
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脓毒症是对感染的一种危及生命的反应，在这种反应中，人体自身的防御系统转而攻击自身，导致器官和组织受损。这种现象最危险的方式之一是血液凝固能力的崩溃。通常情况下，凝血是一种精确的机制，能在血管受损时止血。但在脓毒症中，这一系统可能会变得混乱，导致血液在体内过快凝固，或者相反，无法正常凝固，从而导致危险的出血。这种被称为“脓毒症诱导的凝血病”的混乱状态影响了超过一半的重症患者，也是导致如此多患者死于该病症的主要原因。几十年来，医生一直试图通过给予抗凝药物来治疗这种病症，但大型临床试验大多以失败告终。普遍的理论认为，这些治疗之所以失败，是因为它们被用于所有脓毒症患者，即将一个复杂、混乱的问题当作一种单一、简单的疾病来对待。
一组研究人员致力于解决这个谜题，他们通过观察数千名脓毒症患者的血液，试图了解是否存在被忽视的、不同的血液凝固功能障碍的“亚型”或“类型”。他们收集了来自两个不同重症监护室的数据：一个位于美国波士顿，另一个位于奥地利萨尔茨堡。他们专注于医院常规检测的四项标准血液测试：通过两种不同途径进行血液凝固所需的时间、一种特定凝血蛋白的水平，以及血小板的数量（这是一种帮助形成血块的微小细胞）。研究人员并没有孤立地观察这些数值，而是使用了一种强大的计算机方法，称为“共识聚类”。这种技术通过反复对数据进行洗牌和重新分析，以寻找稳定的模式，而非随机噪声，就像制图师通过让许多不同的测量员多次描绘同一海岸线，从而找到陆地的真实形状一样。
分析显示，脓毒症患者并不都患有同一种类型的血液凝固问题。相反，他们可以分为三个截然不同的组别。最大的组别约占患者的57%，尽管他们病情严重，但其血液看起来相对正常；他们的凝血时间和蛋白质水平得到了保留。第二个较小的组别约占10%，他们有一个非常特定的问题：只有其中一条凝血途径明显减慢，而其余的血液凝固系统基本保持完好。第三组由约33%的患者组成，他们遭受的是“全盘凝血病”（pan-coagulopathy），这意味着他们的整个凝血系统都在衰竭。他们同时表现出高水平的凝血时间、低血小板计数和低水平的凝血蛋白。
当研究人员追踪生存者与非生存者时，这些组别之间的差异变得清晰可见。经历系统性全面崩溃的组别（即全盘凝血病组），即使在考虑了其他方面的病情严重程度后，其28天内的死亡风险也显著高于血液正常的组别。这表明，凝血系统的全面崩溃是脓毒症的一个特定的、致命的特征，它超越了仅仅是处于一般性的重症状态。那个存在单一、孤立凝血途径问题的组别则讲述了一个更复杂的故事。在美国医院的数据中，这种特定的血液模式似乎并未增加死亡风险。然而，在奥地利外科医院的数据中，同样的模式却与死亡风险翻倍联系在一起。
这种差异凸显了一个关键发现：血液测试结果的意义完全取决于患者所处的背景。研究人员发现，这种孤立的凝血问题仅在外科手术环境下，并且特别是在患者已经符合特定脓毒症相关凝血评分标准时，才是危险的。换句话说，医生观察患者血液时看到的警告信号，只有在患者同时表现出其他特定器官衰竭迹象时才具有相关性。研究还表明，这三组人群可以通过在几乎所有医院都能开展的四项标准血液测试来识别，而无需昂贵或专门的设备。
研究结果表明，过去治疗脓毒症相关凝血问题的失败原因，可能是因为医生对所有患者都采取了同样的治疗方式，而不是针对每种特定的凝血功能障碍类型进行治疗。由于全盘凝血病组始终面临更高的死亡率，他们似乎是未来抗凝药物临床试验的明确候选对象。然而，对于存在孤立凝血问题的组别，则需要更加谨慎的处理方式，因为他们的风险高度依赖于接受治疗的地点以及伴随的其他症状。通过使用这些简单的血液测试将患者分类为这三类，医生有望从“一刀切”的方法转向根据每位患者疾病的特定生物学现实来定制治疗方案。
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