Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

Sintesi Tecnica: La creatinina all'ammissione, non la classe di anticoagulanti, predice la mortalità ospedaliera nei pazienti anticoagulati con emorragia gastrointestinale superiore

Definizione del problema
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) hanno ampiamente sostituito gli antagonisti della vitamina K (es. warfarin) per la profilassi dell'ictus e il trattamento della tromboembolia venosa. Sebbene evidenze pregresse indichino che i DOAC siano associati a tassi moderatamente più elevati di sanguinamento gastrointestinale rispetto al warfarin, rimane scarsamente caratterizzato se la specifica classe di anticoagulante influenzi la traiettoria in ospedale dei pazienti che hanno già subito un evento di emorragia gastrointestinale superiore (UGIB) stabilito. In particolare, non è chiaro se la classe farmacologica (DOAC, prodotti eparinici o warfarin) predica indipendentemente la mortalità, l'utilizzo della terapia intensiva (ICU), la durata della degenza (LOS), la necessità di intervento endoscopico o la riammissione precoce, dopo aver corretto per i fattori prognostici a livello del paziente.

Metodologia
Gli autori hanno condotto uno studio di coorte retrospettivo multicentrico all'interno del sistema Northwell Health coinvolgendo adulti di età compresa tra 18 e 89 anni ammessi con UGIB tra gennaio 2019 e gennaio 2024.

• Selezione della coorte: La UGIB è stata identificata tramite codici ICD-10 e confermata tramite revisione della cartella clinica per garantire che la fonte del sanguinamento fosse prossimale al legamento di Treitz. La coorte analitica ha incluso solo pazienti con documentata esposizione all'anticoagulante in regime ambulatoriale al momento dell'ammissione.
• Esposizione: I pazienti sono stati stratificati per classe di anticoagulante: DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban), prodotti eparinici (enoxaparina terapeutica, dalteparina, fondaparinux) o warfarin.
• Esiti: L'outcome primario è stata la mortalità ospedaliera per tutte le cause. Gli outcome secondari includevano l'ammissione in terapia intensiva, la LOS, l'intervento endoscopico terapeutico e la riammissione per tutte le cause a 30 giorni.
• Analisi statistica: Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test di Kruskal–Wallis; le variabili categoriche hanno utilizzato il test chi-quadro o il test esatto di Fisher. I predittori univariati di mortalità sono stati filtrati con $p < 0,10$. A causa del numero limitato di eventi di mortalità (22), la regressione logistica multivariata finale è stata limitata a due predittori secondo la regola eventi-per-variabile. La classe di anticoagulante è stata inserita forzatamente nel modello, e il secondo predittore è stato selezionato in base alla significatività e all'adattamento del modello. Le prestazioni del modello sono state valutate tramite c-statistic (discriminazione) e test di Hosmer–Lemeslow (calibrazione).

Risultati chiave

• Caratteristiche della coorte: Su 2.009 ricoveri per UGIB, 303 (15,1%) presentavano una documentata esposizione ad anticoagulanti: 240 (79,2%) con DOAC, 40 (13,2%) con prodotti eparinici e 23 (7,6%) con warfarin. I gruppi erano comparabili per età, sesso e carico di comorbidità.
• Mortalità e outcome secondari: La mortalità ospedaliera si è verificata in 22 pazienti (7,3%) e non differiva significativamente per classe di anticoagulante (DOAC 7,5%, eparina 5,0%, warfarin 8,7%; $p=0,83$). Allo stesso modo, non sono state trovate differenze significative per l'ammissione in terapia intensiva ($p=0,27$), la LOS ($p=0,14$), l'intervento endoscopico ($p=0,66$) o la riammissione a 30 giorni ($p=1,00$).
• Predittori di mortalità: Nel modello multivariato limitato, la classe di anticoagulante non era associata alla mortalità ($p=0,92$). Al contrario, la creatinina sierica all'ammissione è stata un predittore indipendente. Ogni incremento di 1 mg/dL di creatinina all'ammissione è stato associato a un aumento relativo del 50% delle probabilità di morte in ospedale (odds ratio aggiustato 1,50, 95% CI 1,02–2,20; $p=0,041$). Il modello ha dimostrato una discriminazione accettabile (c-statistic 0,62) e una calibrazione adeguata ($p=0,82$).

Significatività e affermazioni
L'articolo conclude che, tra i pazienti anticoagulati ospedalizzati con UGIB, la specifica classe di anticoagulante non predice indipendentemente la mortalità ospedaliera o altri esiti clinici. Gli autori sostengono che, una volta verificato un sanguinamento clinicamente significativo, il decorso acuto in ospedale è probabilmente dominato dallo stato emodinamico, dalla gravità del sanguinamento e dal carico delle comorbidità, piuttosto che dalla classe farmacologica dell'agente.

Al contrario, la creatinina sierica all'ammissione funge da robusto marker prognostico indipendente. Gli autori suggeriscono che la creatinina integri segnali fisiopatologici rilevanti, inclusa l'insufficienza renale cronica (che può limitare la clearance del farmaco), l'insufficienza renale acuta dovuta all'ipovolemia da perdita di sangue e la fisiologia epatorenale nei pazienti cirrotici. Di conseguenza, l'articolo postula che la creatinina all'ammissione possa essere un marker prognostico più clinicamente azionabile rispetto alla specifica classe di anticoagulante e meriti l'integrazione nei framework di stratificazione del rischio precoce per la UGIB.

Limitazioni segnalate dagli autori
Gli autori riconoscono diverse limitazioni: la natura retrospettiva dello studio, la mancanza di dati granulari sulla gravità del sanguinamento, sul volume di trasfusione, sul tempo alla endoscopia e sull'uso di agenti di reversione; le piccole dimensioni del campione per i sottogruppi di eparina e warfarin che portano a intervalli di confidenza ampi; e il vincolo del modello multivariato a soli due predittori a causa del basso numero di eventi di mortalità. Essi osservano che è necessaria una validazione prospettica con propensione-score matching e dati più dettagliati.