Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

Resumen Técnico: La creatinina al ingreso, no la clase de anticoagulante, predice la mortalidad intrahospitalaria en pacientes anticoagulados con hemorragia digestiva alta

Planteamiento del problema
Los anticoagulantes orales directos (AOD) han reemplazado ampliamente a los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) para la profilaxis de accidentes cerebrovasculares y el tratamiento de la tromboembolia venosa. Si bien la evidencia previa indica que los AOD se asocian con tasas ligeramente superiores de hemorragia gastrointestinal en comparación con la warfarina, aún no se ha caracterizado bien si la clase específica de anticoagulante influye en la trayectoria intrahospitalaria de los pacientes que ya han experimentado un evento establecido de hemorragia digestiva alta (HDA). Específicamente, no está claro si la clase farmacológica (AOD, productos de heparina o warfarina) predice de forma independiente la mortalidad, la utilización de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la estancia hospitalaria (LOS, por sus siglas en inglés), la necesidad de intervención endoscópica o la readmisión temprana tras ajustar por factores pronósticos propios del paciente.

Metodología
Los autores realizaron un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo dentro del sistema Northwell Health que incluyó a adultos de 18 a 89 años ingresados con HDA entre enero de 2019 y enero de 2024.

• Selección de la cohorte: La HDA se identificó mediante códigos ICD-10 y se confirmó mediante revisión de la historia clínica para asegurar que la fuente del sangrado fuera proximal al ligamento de Treitz. La cohorte analítica incluyó únicamente a pacientes con exposición documentada a anticoagulantes ambulatorios al momento del ingreso.
• Exposición: Los pacientes fueron estratificados por clase de anticoagulante: AOD (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán), productos de heparina (enoxaparina terapéutica, dalteparina, fondaparinux) o warfarina.
• Resultados: El desenlace principal fue la mortalidad general intrahospitalaria. Los desenlaces secundarios incluyeron el ingreso en la UCI, la estancia hospitalaria (LOS), la intervención endoscópica terapéutica y la readmisión por todas las causas a los 30 días.
• Análisis estadístico: Las variables continuas se compararon mediante la prueba de Kruskal–Wallis; las variables categóricas mediante las pruebas de chi-cuadrado o Fisher exactas. Se cribaron los predictores univariables de mortalidad con un valor de $p < 0.10$. Debido al número limitado de eventos de mortalidad (22), la regresión logística multivariable final se restringió a dos predictores siguiendo la regla de eventos por variable. Se incluyó forzosamente la clase de anticoagulante en el modelo, y el segundo predictor se seleccionó basándose en la significancia y el ajuste del modelo. El rendimiento del modelo se evaluó mediante la c-statistic (discriminación) y la prueba de Hosmer–Lemeshow (calibración).

Resultados clave

• Características de la cohorte: De los 2,009 ingresos por HDA, 303 (15.1%) tenían exposición documentada a anticoagulantes: 240 (79.2%) con AOD, 40 (13.2%) con productos de heparina y 23 (7.6%) con warfarina. Los grupos fueron comparables en edad, sexo y carga de comorbilidad.
• Mortalidad y desenlaces secundarios: La mortalidad intrahospitalaria ocurrió en 22 pacientes (7.3%) y no difirió significativamente según la clase de anticoagulante (AOD 7.5%, heparina 5.0%, warfarina 8.7%; $p=0.83$). Del mismo modo, no se encontraron diferencias significativas para el ingreso en la UCI ($p=0.27$), la estancia hospitalaria ($p=0.14$), la intervención endoscópica ($p=0.66$) o la readmisión a los 30 días ($p=1.00$).
• Predictores de mortalidad: En el modelo multivariable restringido, la clase de anticoagulante no se asoció con la mortalidad ($p=0.92$). Por el contrario, la creatinina sérica al ingreso fue un predictor independiente. Cada incremento de 1 mg/dL en la creatinina al ingreso se asoció con un aumento relativo del 50% en las probabilidades de muerte intrahospitalaria (razón de probabilidades ajustada 1.50, IC 95% 1.02–2.20; $p=0.041$). El modelo demostró una discriminación aceptable (c-statistic 0.62) y una calibración adecuada ($p=0.82$).

Significancia y afirmaciones
El artículo concluye que, entre los pacientes anticoagulados hospitalizados con HDA, la clase específica de anticoagulante no predice de forma independiente la mortalidad intrahospitalaria ni otros resultados clínicos. Los autores argumentan que, una vez que ocurre un sangrado clínicamente significativo, el curso hospitalario agudo probablemente esté dominado por el estado hemodinámico, la gravedad del sangrado y la carga de comorbilidad, más que por la clase farmacológica del agente.

En contraste, la función renal al ingreso (medida por la creatinina sérica) sirve como un marcador pronóstico robusto e independiente. Los autores sugieren que la creatinina integra señales fisiopatológicamente relevantes, incluyendo la enfermedad renal crónica (que puede limitar el aclaramiento de fármacos), la lesión renal aguda debida a la hipovolemia por pérdida de sangre y la fisiología hepatorenal en pacientes cirróticos. En consecuencia, el artículo postula que la creatinina al ingreso puede ser un marcador pronóstico más clínicamente accionable que la clase específica de anticoagulante y justifica su incorporación en los marcos de estratificación de riesgo temprano para la HDA.

Limitaciones señaladas por los autores
Los autores reconocen varias limitaciones: la naturaleza retrospectiva del estudio, la falta de datos granulares sobre la gravedad del sangrado, el volumen de transfusión, el tiempo hasta la endoscopia y el uso de agentes de reversión; los tamaños de muestra pequeños para los subgrupos de heparina y warfarina, lo que genera intervalos de confianza amplios; y la restricción del modelo multivariable a solo dos predictores debido al bajo número de eventos de mortalidad. Señalan que se requiere validación prospectiva con emparejamiento por puntaje de propensión y datos más detallados.