Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

기술 요약: 항응고제 종류가 아닌 입원 시 크레아티닌 수치가 항응고제 복용 중인 상부 위장관 출혈 환자의 원내 사망률을 예측함

문제 제기
직접 경구 항응고제(DOAC)는 뇌졸중 예방 및 정맥 혈전색전증 치료를 위해 비타민 K 길항제(예: 와파린)를 대체해 왔습니다. 기존의 근거들은 DOAC이 와파린에 비해 위장관 출혈 발생률을 약간 높이는 것과 관련이 있음을 보여주지만, 이미 확립된 상부 위장관 출혈(UGIB) 사건이 발생한 환자의 입원 중 경과에 있어 특정 항응고제 계열이 영향을 미치는지에 대해서는 여전히 명확히 규명되지 않았습니다. 특히, 환자 수준의 예후 인자들을 조정한 후에도 약리학적 계열(DOAC, 헤파린 제제 또는 와파린)이 사망률, 중환자실(ICU) 이용, 입원 기간(LOS), 내시경 중재술 필요성 또는 조기 재입원을 독립적으로 예측하는지는 불분명합니다.

연구 방법
저자들은 2019년 1월부터 2024년 1월 사이에 UGIB으로 입원한 18~89세 성인을 대상으로 Northwell Health 시스템 내에서 후향적 다기관 코호트 연구를 수행했습니다.

• 코호트 선정: ICD-10 코드를 통해 UGGB를 식별하였으며, 출혈 부위가 트라이츠 인대(ligament of Treitz)보다 근위부임을 확인하기 위해 차트 검토를 거쳤습니다. 분석 코호트에는 입원 시 서류상 외래 항응고제 노출이 확인된 환자만을 포함했습니다.
• 노출: 환자들을 항응고제 계열별로 분류하였습니다: DOAC(아픽사반, 리바록사반, 다비가트란, 에독사반), 헤파린 제제(치료 용량의 에녹사파린, 달테파린, 폰다파리누스), 또는 와파린.
• 결과 변수: 일차 결과 변수는 입원 중 모든 원인에 의한 사망률이었습니다. 이차 결과 변수로는 ICU 입원, 입원 기간(LOS), 치료적 내시경 중재술, 30일 이내 모든 원인에 의한 재입원이 포함되었습니다.
• 통계 분석: 연속형 변수는 Kruskal–Wallis 검정을 사용하였고, 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용하였습니다. 사망률의 단변량 예측 인자는 $p < 0.10$에서 스크리닝되었습니다. 사망 사건 수가 제한적(22건)이었기 때문에, 최종 다변량 로지스틱 회귀 분석은 '사건당 변수(events-per-variable)' 규칙에 따라 두 개의 예측 인자로 제한되었습니다. 항응고제 계열은 모델에 강제로 포함되었으며, 두 번째 예측 인자는 유의성과 모델 적합도를 기준으로 선택되었습니다. 모델 성능은 c-통계량(판별력)과 Hosmer–Lemeshow 검정(교정력)을 통해 평가되었습니다.

주요 결과

• 코호트 특성: 2,009건의 UGIB 입원 중 303건(15.1%)이 항응고제 노출이 기록되어 있었습니다: DOAC 복용자 240명(79.2%), 헤파린 제제 복용자 40명(13.2%), 와파린 복용자 23명(7.6%). 각 그룹은 연령, 성별 및 동반 질환 부담 측면에서 유사했습니다.
• 사망률 및 이차 결과: 입원 중 사망은 22명(7.3%)에서 발생하였으며, 항응고제 계열에 따른 유의미한 차이는 없었습니다(DOAC 7.5%, 헤파린 5.0%, 와파린 8.7%; $p=0.83$). 마찬가지로 ICU 입원($p=0.27$), 입원 기간($p=0.14$), 내시경 중재술($p=0.66$), 30일 이내 재입원($p=1.00$)에서도 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다.
• 사망 예측 인자: 제한된 다변량 모델에서 항응고제 계열은 사망과 관련이 없었습니다($p=0.92$). 반대로, 입원 시 혈청 크레아티닌 수치는 독립적인 예측 인자였습니다. 입원 시 크레아티닌이 1 mg/dL 증가할 때마다 입원 중 사망 위험(조정 오즈비 1.50, 95% CI 1.02–2.20; $p=0.041$)이 50%씩 상대적으로 증가했습니다. 모델은 수용 가능한 수준의 판별력(c-통계량 0.62)과 교정력($p=0.82$)을 보였습니다.

의의 및 주장
본 논문은 항응고제를 복용 중인 상태로 UGIB으로 입원한 환자들 사이에서, 특정 항응고제 계열이 입원 중 사망률이나 기타 임상적 결과를 독립적으로 예측하지 않는다고 결론짓습니다. 저자들은 일단 임상적으로 유의한 출혈이 발생하면, 급성기 병원 경과는 약물의 약리학적 계열보다는 혈역학적 상태, 출혈의 심각도 및 동반 질환의 부담에 의해 좌우될 가능성이 높다고 주장합니다.

이와 대조적으로, 입원 시 신장 기능(혈청 크레아티닌으로 측정)은 강력하고 독립적인 예후 지표 역할을 합니다. 저자들은 크레아티닌이 만성 신질환(약물 배설을 제한할 수 있음), 혈액 손실로 인한 저혈량증에 의한 급성 신손상, 그리고 간경변 환자의 간신 증후학적 생리 등을 포함하는 병태생리학적으로 유의미한 신호를 통합한다고 제안합니다. 결과적으로, 본 논문은 입원 시 크레아티닌이 특정 항응고제 계열보다 더 임상적으로 실행 가능한 예후 지표가 될 수 있으며, UGIB의 조기 위험 계층화 프레임워크에 포함될 가치가 있다고 주장합니다.

저자가 언급한 한계점
저자들은 다음과 같은 몇 가지 한계점을 인정합니다: 연구의 후향적 성격, 출혈 심각도, 수혈량, 내시경 시행 시간 및 역전제(reversal-agent) 사용에 대한 세밀한 데이터 부족, 헤파린 및 와파린 하위 그룹의 작은 표본 크기로 인한 넓은 신뢰 구간, 그리고 낮은 사망 사건 수로 인해 다변량 모델이 두 개의 예측 인자로 제한된 점입니다. 저자들은 성향 점수 매칭(propensity-score matching)과 더 상세한 데이터를 활용한 전향적 검증이 필요하다고 언급했습니다.