Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

Résumé technique : La créatinine à l'admission, et non la classe d'anticoagulant, prédit la mortalité intrahospitalière chez les patients sous anticoagulants présentant une hémorragie digestive haute

Énoncé du problème
Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont largement remplacé les antagonistes de la vitamine K (ex. : warfarine) pour la prophylaxie de l'AVC et le traitement de la thromboembolie veineuse. Bien que des données antérieures indiquent que les AOD sont associés à des taux d'hémorragie gastro-intestinale modérément plus élevés par rapport à la warfarine, il reste mal caractérisé si la classe spécifique d'anticoagulant influence la trajectoire intrahospitalière des patients ayant déjà subi un événement d'hémorragie digestive haute (HDH) établi. Plus précisément, il n'est pas clair si la classe pharmacologique (AOD, produit d'héparine ou warfarine) prédit indépendamment la mortalité, l'utilisation des soins intensifs, la durée de séjour (DLS), le recours à une intervention endoscopique ou la réadmission précoce après ajustement pour les facteurs pronostiques liés au patient.

Méthodologie
Les auteurs ont mené une étude de cohorte multicentrique rétrospective au sein du système Northwell Health impliquant des adultes âgés de 18 à 89 ans admis pour une HDH entre janvier 2019 et janvier 2024.

• Sélection de la cohorte : L'HDH a été identifiée via les codes CIM-10 et confirmée par examen des dossiers pour garantir que la source du saignement était proximale au ligament de Treitz. La cohorte analytique comprenait uniquement des patients présentant une exposition documentée à un anticoagulant en ambulatoire lors de l'admission.
• Exposition : Les patients ont été stratifiés par classe d'anticoagulant : AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban), produits d'héparine (énoxaparine thérapeutique, dalteparine, fondaparinux) ou warfarine.
• Critères de jugement : Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues en milieu hospitalier. Les critères secondaires incluaient l'admission en soins intensifs, la DLS, l'intervention endoscopique thérapeutique et la réadmission à 30 jours pour toutes causes.
• Analyse statistique : Les variables continues ont été comparées par le test de Kruskal–Wallis ; les variables catégorielles par les tests du chi carré ou de Fisher. Les prédicteurs univariés de mortalité ont été criblés à $p < 0,10$. En raison du nombre limité d'événements de mortalité (22), la régression logistique multivariée finale a été contrainte à deux prédicteurs selon la règle des événements par variable. La classe d'anticoagulant a été imposée dans le modèle, et le second prédicteur a été sélectionné en fonction de la significativité et de l'ajustement du modèle. La performance du modèle a été évaluée via la statistique c (discrimination) et le test de Hosmer–Lemeshow (calibration).

Résultats clés

• Caractéristiques de la cohorte : Sur 2 009 admissions pour HDH, 303 (15,1 %) présentaient une exposition documentée à un anticoagulant : 240 (79,2 %) sous AOD, 40 (13,2 %) sous produits d'héparine et 23 (7,6 %) sous warfarine. Les groupes étaient comparables en termes d'âge, de sexe et de charge de comorbidité.
• Mortalité et critères secondaires : La mortalité intrahospitalière est survenue chez 22 patients (7,3 %) et ne différait pas significativement selon la classe d'anticoagulant (AOD 7,5 %, héparine 5,0 %, warfarine 8,7 % ; $p=0,83$). De même, aucune différence significative n'a été trouvée pour l'admission en soins intensifs ($p=0,27$), la DLS ($p=0,14$), l'intervention endoscopique ($p=0,66$) ou la réadmission à 30 jours ($p=1,00$).
• Prédicteurs de mortalité : Dans le modèle multivarié contraint, la classe d'anticoagulant n'était pas associée à la mortalité ($p=0,92$). Inversement, la créatinine sérique à l'admission était un prédicteur indépendant. Chaque incrément de 1 mg/dL de créatinine à l'admission était associé à une augmentation relative de 50 % des chances de décès intrahospitalier (odds ratio ajusté 1,50, IC 95 % 1,02–2,20 ; $p=0,041$). Le modèle a démontré une discrimination acceptable (statistique c 0,62) et une calibration ($p=0,82$).

Signification et affirmations
L'article conclut que, parmi les patients sous anticoagulants hospitalisés pour une HDH, la classe spécifique d'anticoagulant ne prédit pas indépendamment la mortalité intrahospitalière ou d'autres résultats cliniques. Les auteurs soutiennent qu'une fois qu'un saignement cliniquement significatif est survenu, le parcours hospitalier aigu est probablement dominé par l'état hémodynamique, la sévérité du saignement et la charge de comorbidité plutôt que par la classe pharmacologique de l'agent.

En revanche, la fonction rénale à l'admission (mesurée par la créatinine sérique) sert de marqueur pronostique robuste et indépendant. Les auteurs suggèrent que la créatinine intègre des signaux physiopathologiques pertinents, notamment l'insuffisance rénale chronique (qui peut limiter la clairance des médicaments), l'insuffisance rénale aiguë due à l'hypovolémie liée à la perte de sang, et la physiologie hépatorenale chez les patients cirrhotiques. Par conséquent, l'article pose que la créatinine à l'admission peut être un marqueur pronostique plus cliniquement actionnable que la classe d'anticoagulant spécifique et justifie son incorporation dans les cadres de stratification du risque pour l'HDH.

Limites notées par les auteurs
Les auteurs reconnaissent plusieurs limites : la nature rétrospective de l'étude, l'absence de données granulaires sur la sévérité du saignement, le volume de transfusion, le délai avant l'endoscopie et l'utilisation d'agents de réversion ; les petits échantillons des sous-groupes de l'héparine et de la warfarine conduisant à des intervalles de confiance larges ; et la contrainte du modèle multivarié à seulement deux prédicteurs en raison du faible nombre d'événements de mortalité. Ils notent qu'une validation prospective avec appariement par score de propension et des données plus détaillées est nécessaire.