Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

Resumo Técnico: A Creatinina de Admissão, Não a Classe do Anticoagulante, Prediz a Mortalidade Hospitalar em Pacientes Anticoagulados com Hemorragia Digestiva Alta

Problema
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) substituíram amplamente os antagonistas da vitamina K (ex: varfarina) para profilaxia de AVC e tratamento de tromboembolismo venoso. Embora evidências prévias indiquem que os DOACs estão associados a taxas modestamente mais elevadas de sangramento gastrointestinal em comparação com a varfarina, ainda é mal caracterizado se a classe específica de anticoagulante influencia a trajetória intra-hospitalar de pacientes que já experimentaram um evento estabelecido de hemorragia digestiva alta (HDA). Especificamente, não está claro se a classe farmacológica (DOAC, produto de heparina ou varfarina) prediz independentemente a mortalidade, a utilização de unidade de terapia intensiva (UTI), o tempo de permanência hospitalar (TPH), a necessidade de intervenção endoscópica ou a readmissão precoce, após o ajuste para fatores prognósticos do paciente.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico dentro do sistema Northwell Health envolvendo adultos de 18 a 89 anos admitidos com HDA entre janeiro de 2019 e janeiro de 2024.

• Seleção da Coorte: A HDA foi identificada via códigos ICD-10 e confirmada via revisão de prontuário para garantir que a fonte do sangramento fosse proximal ao ligamento de Treitz. A coorte analítica incluiu apenas pacientes com exposição documentada a anticoagulantes ambulatoriais na admissão.
• Exposição: Os pacientes foram estratificados por classe de anticoagulante: DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana), produtos de heparina (enoxaparina terapêutica, dalteparina, fondaparinux) ou varfarina.
• Desfechos: O desfecho primário foi a mortalidade hospitalar por todas as causas. Os desfechos secundários incluíram admissão em UTI, TPH, intervenção endoscópica terapêutica e readmissão hospitalar por todas as causas em 30 dias.
• Análise Estatística: Variáveis contínuas foram comparadas usando o teste de Kruskal–Wallis; variáveis categóricas utilizaram testes de qui-quadrado ou exato de Fisher. Preditores univariáveis de mortalidade foram triados com $p < 0,10$. Devido ao número limitado de eventos de mortalidade (22), a regressão logística multivariável final foi restringida a dois preditores, conforme a regra de eventos por variável. A classe do anticoagulante foi forçada no modelo, e o segundo preditor foi selecionado com base na significância e no ajuste do modelo. O desempenho do modelo foi avaliado via c-estatística (discriminação) e teste de Hosmer–Lemeshow (calibração).

Resultos Principais

• Características da Coorte: Dos 2.009 admissões por HDA, 303 (15,1%) apresentavam exposição documentada a anticoagulantes: 240 (79,2%) em uso de DOACs, 40 (13,2%) de produtos de heparina e 23 (7,6%) de varfarina. Os grupos foram comparáveis em idade, sexo e carga de comorbidades.
• Mortalidade e Desfechos Secundários: A mortalidade hospitalar ocorreu em 22 pacientes (7,3%) e não diferiu significativamente pela classe do anticoagulante (DOAC 7,5%, heparina 5,0%, varfarina 8,7%; $p=0,83$). Da mesma forma, não foram encontradas diferenças significativas para admissão em UTI ($p=0,27$), TPH ($p=0,14$), intervenção endoscópica ($p=0,66$) ou readmissão em 30 dias ($p=1,00$).
• Preditores de Mortalidade: No modelo multivariável restrito, a classe do anticoagulante não foi associada à mortalidade ($p=0,92$). Inversamente, a creatinina sérica de admissão foi um preditor independente. Cada incremento de 1 mg/dL na creatinina de admissão foi associado a um aumento relativo de 50% nas chances de morte hospitalar (razão de chances ajustada 1,50, IC 95% 1,02–2,20; $p=0,041$). O modelo demonstrou discriminação aceitável (c-estatística 0,62) e calibração ($p=0,82$).

Significância e Alegações
O artigo conclui que, entre pacientes anticoagulados hospitalizados com HDA, a classe específica do anticoagulante não prediz independentemente a mortalidade hospitalar ou outros desfechos clínicos. Os autores argumentam que, uma vez ocorrido um sangramento clinicamente significativo, o curso hospitalar agudo é provavelmente dominado pelo estado hemodinâmico, gravidade do sangramento e carga de comorbidades, em vez da classe farmacológica do agente.

Em contraste, a função renal de admissão (medida pela creatinina sérica) serve como um marcador prognóstico robusto e independente. Os autores sugerem que a creatinina integra sinais fisiopatológicos relevantes, incluindo doença renal crônica (que pode limitar o clearance de drogas), lesão renal aguda decorrente de hipovolemia devido à perda sanguínea e fisiologia hepatorrenal em pacientes cirróticos. Consequentemente, o artigo postula que a creatinina de admissão pode ser um marcador prognóstico mais clinicamente acionável do que a classe específica do anticoagulante e justifica sua incorporação em estruturas de estratificação de risco precoce para HDA.

Limitações Notadas pelos Autores
Os autores reconhecem diversas limitações: a natureza retrospectiva do estudo, a falta de dados granulares sobre a gravidade do sangramento, volume de transfusão, tempo para endoscopia e uso de agentes de reversão; os pequenos tamanhos amostrais para os subgrupos de heparina e varfarina levando a intervalos de confiança amplos; e a restrição do modelo multivariável a apenas dois preditores devido ao baixo número de eventos de mortalidade. Eles observam que validação prospectiva com pareamento por escore de propensão e dados mais detalhados são necessários.