Admission Creatinine, Not Anticoagulant Class, Predicts In-Hospital Mortality in Anticoagulated Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding

技術的要約：抗凝固薬のクラスではなく、入院時クレアチニン値が抗凝固療法中の上部消化管出血患者における院内死亡率を予測する

問題提起
直接経口抗凝固薬（DOAC）は、脳卒中予防や静脈血栓塞栓症治療において、ビタミンK拮抗薬（例：ワルファリン）に代わって広く普及している。DOACはワルファリンと比較して消化管出血の発生率がわずかに高いことが先行研究で示されているが、一度確立された上部消化管出血（UGIB）イベントが発生した後の、患者の院内経過に対して、特定の薬剤クラスがどのように影響するかについては十分に解明されていない。具体的には、患者背景因子を調整した後において、薬理学的クラス（DOAC、ヘパリン製剤、またはワルファリン）が、院内死亡、ICU利用、入院期間（LOS）、内視鏡的介入の必要性、または早期再入院を独立して予測するかどうかは不明である。

方法論
著者らは、2019年1月から2024年1月までの間にUGIBにより入院した18歳から89歳の成人を対象に、Northwell Healthシステム内での多施設共同レトロスペクティブ・コホート研究を実施した。

• コホート選択： UGIBはICD-10コードによって特定され、出血部位がTreitz靱帯の近位であることを確認するためにチャートレビューによって確定された。解析コホートには、入院時に外来での抗凝固薬曝露が記録されている患者のみを含めた。
• 曝露： 患者を抗凝固薬クラス別に層別化した：DOAC（アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトラン、エドキサバン）、ヘパリン製剤（治療用エノキサパリン、デルテパリン、フォンダパリヌクス）、またはワルファリン。
• アウトカム： 主要アウトカムは院内全死因死亡率とした。副次アウトカムには、ICU入室、LOS、治療的内視鏡介入、および30日全死因再入院が含まれた。
• 統計解析： 連続変数はクラスカル・ウォリス検定を用い、カテゴリ変数はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いた。死亡率の単変量予測因子は、$p < 0.10$ でスクリーニングされた。死亡イベント数が限られていたため（22件）、最終的な多変量ロジスティック回帰は、「イベント数対変数（events-per-variable）ルール」に従い、2つの予測因子に制限した。抗凝固薬クラスはモデルに強制的に投入され、第2の予測因子は有意性とモデルの適合度に基づいて選択された。モデルの性能は、c統計量（識別能）およびHosmer–Lemeshow検定（較正）を用いて評価された。

主な結果

• コホート特性： 2,009件のUGIB入院のうち、303件（15.1%）に抗凝固薬の曝求が記録されていた：DOAC使用者は240名（79.2%）、ヘパリン製剤使用者は40名（13.2%）、ワルファリン使用者は23名（7.6%）であった。各群の年齢、性別、および併存疾患の負担は同等であった。
• 死亡率および副次アウトカム： 院内死亡は22名（7.3%）に発生したが、抗凝固薬クラスによる有意な差は認められなかった（DOAC 7.5%、ヘパリン 5.0%、ワルファリン 8.7%；$p=0.83$）。同様に、ICU入室（$p=0.27$）、LOS（$p=0.14$）、内視ード介入（$p=0.66$）、および30日再入院（$p=1.00$）についても有意な差は見られなかった。
• 死亡の予測因子： 制約付き多変量モデルにおいて、抗凝固薬クラスは死亡率と関連していなかった（$p=0.92$）。対照的に、入院時の血清クレアチニン値は独立した予測因子であった。入院時クレアチニンが1 mg/dL上昇するごとに、院内死亡のオッズは相対的に50%増加した（調整オッズ比 1.50、95% CI 1.02–2.20；$p=0.041$）。モデルは、許容可能な識別能（c統計量 0.62）および較正（$p=0.82$）を示した。

意義および主張
本論文は、UGIBで入院した抗凝固療法中の患者において、特定の抗凝固薬クラスは院内死亡率やその他の臨床アウトカムを独立して予測しないと結論付けている。著者らは、臨床的に重大な出血が発生した後は、急性期の経過は薬剤の薬理学的クラスよりも、血行動態の状態、出血の重症度、および併存疾患の負担によって支配される可能性が高いと主張している。

対照的に、入院時の腎機能（血清クレアチニンにより測定）は、強固で独立した予後マーカーとして機能する。著者らは、クレアチニンが、慢性腎臓病（薬物クリアランスを制限する可能性がある）、出血による低容量性起因の急性腎障害、および肝腎生理学（肝硬変患者におけるもの）を含む、病態生理学的に関連する信号を統合していると示唆している。したがって、本論文は、入院時クレアチニンが特定の抗凝固薬クラスよりも臨床的に活用可能な予後マーカーとなり得ることを提唱しており、UGIBにおける早期リスク層別化フレームワークへの組み込みを検討する価値があると述べている。

著者が認める限界事項
著者らは以下の限界事項を認めている：レトロスペクティブ研究であること、出血の重症度、輸血量、内視鏡実施までの時間、および拮抗薬の使用に関する詳細なデータの欠如、ヘパリンおよびワルファリンのサブグループにおけるサンプルサイズが小さいために信頼区間が広くなっていること、および死亡イベント数が少ないために多変量モデルを2つの予測因子に制限したことである。著者らは、プロペンシティスコアマッチングを用いた前向きな検証と、より詳細なデータが必要であると述べている。