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Perioperative Outcomes With Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube in Pediatric Laparoscopic Appendectomy: A Prospective Observational Cohort Study

Questo studio di coorte osservazionale prospettico su 64 pazienti pediatrici sottoposti ad appendicectomia laparoscopica dimostra che una maschera laringea (LMA) fornisce una ventilazione efficace paragonabile a un tubo endotracheale (ETT) con esiti chirurgici simili ma con picchi di pressione delle vie aeree significativamente inferiori, suggerendo che sia un'alternativa valida per casi selezionati.

Autori originali: Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Pubblicato 2026-08-26

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CC BY 4.0

Autori originali: Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Articolo originale sotto licenza CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Questa è una spiegazione generata dall'IA dell'articolo qui sotto. Non è stata scritta né approvata dagli autori. Per precisione tecnica, consulta l'articolo originale. Leggi il disclaimer completo

Quando un bambino deve sottoporsi a un intervento chirurgico per rimuovere un appendice infiammata, il team medico deve innanzitutto garantire che il bambino possa respirare in sicurezza mentre è addormentato. Questo è un momento critico nell'anestesia pediatrica. Per decenni, il modo standard per mettere in sicurezza le vie respiratorie di un bambino durante un intervento addominale è stato quello di inserire un tubo respiratorio direttamente nella trachea. Questo tubo, noto come tubo endotracheale, funge da condotto rigido per l'aria, ma richiede l'uso di potenti farmaci miorilassanti per mantenere la gola aperta e ferma. Negli ultimi anni, i medici hanno iniziato a considerare uno strumento diverso: una maschera morbida e gonfiabile che si posiziona appena sopra la laringe. Questo dispositivo, chiamato maschera laringea, non entra nella trachea e spesso permette ai medici di evitare l'uso di quei forti miorilassanti. La domanda che i chirurghi e gli anestesisti si pongono è se questo approccio più morbido possa funzionare altrettanto bene quando l'addome viene riempito di gas per creare spazio per l'operazione, una tecnica nota come laparoscopia. Se la maschera è in grado di gestire i cambiamenti di pressione all'interno della pancia senza lasciare che l'aria fuoriesca o causare difficoltà respiratorie nel bambino, potrebbe offrire una via più dolce e sicura per il recupero.

Un team di ricercatori dell'Università di Ankara si è proposto di testare direttamente questa idea. Ha seguito 64 bambini, di età compresa tra i due e i diciotto anni, programmati per un'appendicectomia laparoscopica. Lo studio è stato osservazionale, il che significa che i medici hanno scelto il metodo di respirazione in base al loro consueto giudizio clinico piuttosto che assegnarlo casualmente. Trentadue bambini hanno ricevuto il tradizionale tubo respiratorio, mentre gli altri trentadue sono stati gestiti con la maschera laringea. Fondamentalmente, i bambini con la maschera non hanno ricevuto i farmaci miorilassanti che sono stati somministrati al gruppo con i tubi respiratori. Prima dell'inizio dell'intervento, il team medico si è assicurato con cura che ogni bambino avesse seguito rigide regole di digiuno per svuotare lo stomaco, e ha posizionato un sottile tubo attraverso il naso nello stomaco per drenare eventuali contenuti rimanenti, un passaggio di sicurezza per prevenire il vomito o l'aspirazione durante la procedura.

Mentre le operazioni procedevano, i ricercatori hanno osservato attentamente in momenti specifici: quando il bambino si addormentava, quando veniva posizionato il dispositivo respiratorio e quando il gas anidrico veniva pompato nell'addome per sollevare la parete addominale per il chirurgo. Hanno misurato quanto fosse forte la pressione che il ventilatore doveva esercitare per fornire aria, nota come pressione delle vie aeree di picco, insieme alla frequenza cardiaca, alla pressione sanguigna e ai livelli di ossigeno. I risultati hanno mostrato una chiara differenza nel modo in cui le vie respiratorie rispondevano. I bambini con il tradizionale tubo respiratorio richiedevano costantemente una pressione più alta per spingere l'aria nei polmoni. Al contrario, il gruppo con la maschera laringea ha respirato con pressioni delle vie aeree significativamente inferiori durante l'intero intervento. Ciò è stato vero sia prima dell'introduzione del gas che durante l'insufflazione dell'addome. Nonostante questa differenza di pressione, i bambini in entrambi i gruppi hanno mantenuto livelli stabili di ossigeno e rimozione dell'anidride carbonica, indicando che la maschera laringea era altrettanto efficace nel mantenere il corretto funzionamento dei polmoni.

Lo studio ha anche esaminato come è andato l'intervento stesso e come si sono sentiti i bambini dopo. I chirurghi hanno riferito che la visione all'interno dell'addome era eccellente in entrambi i gruppi, e che erano ugualmente soddisfatti delle condizioni per eseguire l'operazione, anche se i bambini con la maschera non avevano ricevuto miorilassanti. Al termine dell'intervento, i bambini sono stati monitorati per problemi comuni come tosse, mal di gola o nausea. Il gruppo con il tubo respiratorio ha sperimentato una frequenza maggiore di tosse, mentre nessun bambino nel gruppo con la maschera laringea ha tossito o sviluppato mal di gola. Non si sono verificati episodi di complicazioni gravi come l'ostruzione delle vie aeree o l'ingresso di contenuti gastrici nei polmoni in nessuno dei due gruppi. Il tempo necessario affinché i bambini si svegliassero e lasciassero la sala di recupero è stato simile per entrambi i gruppi, suggerendo che l'evitare i miorilassanti non ha ritardato il loro ritorno alla coscienza.

Questi risultati suggeriscono che, per bambini selezionati con cura che affrontano questo specifico tipo di intervento, la maschera laringea è un'alternativa valida ed efficace al tradizionale tubo respiratorio. Essa fornisce la stessa qualità di ventilazione e le stesse condizioni chirurgiche, ma lo fa con pressioni delle vie aeree inferiori e meno irritazioni minori come la tosse al risveglio. I ricercatori hanno osservato che questo approccio funziona meglio quando il bambino ha digiunato correttamente e non presenta un'appendice perforata o altri fattori di rischio che potrebbero aumentare la probabilità che i contenuti dello stomaco risalgano. Sebbene lo studio non sia stato un trial randomizzato e i medici abbiano effettuato la scelta iniziale del dispositivo in base alla loro valutazione, i dati indicano che la maschera laringea può offrire un'opzione più dolce per la gestione delle vie aeree nella laparoscopia pediatrica, potenzialmente riducendo la necessità di farmaci miorilassanti e migliorando il comfort del periodo di recupero.

Sintesi Tecnica: Esiti Perioperatori con Maschera Laringea e Tubo Endotracheale nella Laparoscopia Appendicectomica Pediatrica

Problema
L'appendicite acuta è una delle principali cause di intervento chirurgico nei bambini, con la laparoscopia appendicectomia che rappresenta ormai lo standard di cura. Tuttavia, le richieste fisiologiche del pneumoperitoneo — specificamente l'aumento delle pressioni delle vie aeree di picco, la riduzione della compliance della parete toracica e l'alterazione degli scambi gassosi — pongono sfide significative alla gestione delle vie aie. Sebbene i tubi endotracheali (ETT) con l'uso di agenti bloccanti neuromuscolari (NMB) siano lo standard convenzionale, la maschera laringea (LMA) è emersa come una potenziale alternativa per procedure laparoscopiche addominali inferiori negli adulti e in casi pediatrici selezionati. Nonostante le evidenze a supporto dell'uso della LMA in procedure laparoscopiche pediatriche elettive (es. riparazione di ernia), i dati riguardanti la sicurezza e l'efficacia specificamente nella laparoscopia appendicectomica pediatrica rimangono limitati. La principale questione clinica affrontata è se la LMA (senza NMB) possa fornire una ventilazione e condizioni chirurgiche comparabili all'ETT (con NMB) in questo specifico contesto, riducendo potenzialmente le pressioni delle vie aeree e le complicazioni respiratorie postoperatorie.

Metodologia
Si è trattato di uno studio di coorte prospettico osservazionale condotto presso l'Università di Ankara tra febbraio e dicembre 2025. Lo studio ha arruolato 64 pazienti pediatrici (ASA I–II, età 2–18 anni) sottoposti a laparoscopia appendicectomia.

Allocazione dei Gruppi: La gestione delle vie aeree è stata determinata dall'anestesista responsabile in base alla routine di cura clinica, senza randomizzazione. I pazienti sono stati categorizzati in un gruppo LMA ( $n=32$ ) o in un gruppo ETT ( $n=32$ ).
Interventi:
- Gruppo LMA: Ha ricevuto l'induzione con fentanyl, lidocaina e propofol. Non sono stati somministrati agenti bloccanti neuromuscolari. È stata inserita una LMA Classic™.
- Gruppo ETT: Ha ricevuto gli stessi agenti di induzione più rocuronio bromuro (0,6 mg/kg) per facilitare l'intubazione.
- Protocolli Comuni: Tutti i pazienti hanno ricevuto un tubo nasogastrico (NG) per la decompressione gastrica prima del posizionamento delle vie aeree. L'anestesia è stata mantenuta con 1–1,5 MAC di sevoflurane in ossigeno al 40%. La ventilazione meccanica è stata standardizzata (volume corrente 6–8 mL/kg, PEEP 5 cmH₂O). Il pneumoperitoneo è stato mantenuto a 6–10 mmHg.
Raccolta Dati: I parametri emodinamici (FC, MAP), i parametri respiratori (Pressione delle vie aeree di picco [Ppeak], EtCO₂, SpO₂) e le metriche chirurgiche sono stati registrati in sei punti temporali predefiniti ( $t_0$ a $t_6$ ). Gli esiti postoperatori includevano il tempo di recupero, la soddisfazione del chirurgo (scala Likert) e le complicazioni (tosse, mal di gola, desaturazione, aspirazione).
Analisi Statistica: Le variabili continue sono state confrontate utilizzando i test di Mann–Whitney U. Le misurazioni intraoperatorie ripetute sono state analizzate tramite Equazioni di Stima Generalizzata (GEE) con una struttura di correlazione scambiabile per tenere conto degli effetti di gruppo, tempo e interazione.

Risultati Chiave

Demografia e Durate: Le caratteristiche basali erano comparabili tra i gruppi. Le durate dell'anestesia e della chirurgia non hanno mostrato differenze statisticamente significative.
Emodinamica: La frequenza cardiaca è stata significativamente più alta nel gruppo ETT nelle prime fasi intraoperatorie ( $t_1$ e $t_2$ ) rispetto al gruppo LMA ( $p=0,003$ e $p=0,016$ , rispettivamente). La pressione arteriosa media non ha mostrato differenze significative tra i gruppi.
Parametri Respiratori:
- Pressione delle vie aeree di picco (Ppeak): Questo era l'esito primario. Il gruppo ETT ha mostrato valori di Ppeak significativamente più elevati in tutti i punti temporali misurati rispetto al gruppo LMA. L'analisi GEE ha confermato un effetto di gruppo significativo ( $p=0,003$ ), con la Ppeak che è rimasta costantemente più bassa nel gruppo LMA anche durante il pneumoperitoneo.
- Ventilazione e Ossigenazione: Non sono state trovate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda EtCO₂ o SpO₂, indicando un'efficacia di ventilazione e ossigenazione comparabile.
Condizioni Chirurgiche: I punteggi di soddisfazione del chirurgo e la visualizzazione del campo chirurgico sono stati simili tra i gruppi (punteggio mediano di 4 per entrambi).
Esiti Postoperatori:
- Complicazioni: La tosse è stata osservata in 4 pazienti (12,5%) nel gruppo ETT e in 0 nel gruppo LMA. Non si sono verificati casi di laringospasmo, broncospasmo, desaturazione o aspirazione in nessuno dei due gruppi.
- Recupero: I tempi di recupero sono stati comparabili, senza differenze statisticamente significative tra i gruppi.

Contributi Chiave e Rivendicazioni
Lo studio afferma di essere il primo a confrontare la LMA classica e l'ETT specificamente per la laparoscopia appendicectomica pediatrica. Il suo contributo principale è dimostrare che, in pazienti pediatrici adeguatamente selezionati (ASA I–II, rigorosa aderenza al digiuno, assenza di perforazione), la LMA senza blocco neuromuscolare fornisce:

Ventilazione Efficace: Comparabile all'ETT per quanto riguarda il mantenimento di EtCO₂ e SpO₂ durante il pneumoperitoneo.
Minori Pressioni delle Vie Aeree: Pressioni delle vie aeree di picco significativamente ridotte, il che può essere benefico per la meccanica polmonare nei bambini.
Condizioni Chirurgiche Adeguate: La soddisfazione del chirurgo e la qualità del campo non sono state compromesse dall'assenza di agenti NMB o dall'uso di un dispositivo supraglottico.
Riduzione del Trauma delle Vie Aeree: Il gruppo LMA ha mostrato una tendenza verso meno eventi delle vie aeree postoperatori (es. tosse), sebbene la dimensione del campione abbia limitato conclusioni definitive su complicazioni rare come l'aspirazione.

Significatività e Limitazioni
Gli autori concludono che la LMA può servire come una ragionevole alternativa all'intubazione endotracheale per pazienti pediatrici selezionati sottoposti a chirurgia laparoscopica di breve durata, evitando potenzialmente i rischi associati agli agenti NMB e all'intubazione tracheale.

Tuttavia, l'articolo mantiene un tono modesto riguardo alle proprie rivendicazioni a causa di diverse limitazioni:

Disegno Osservazionale: La mancanza di randomizzazione significa che la scelta del dispositivo è stata basata sulla valutazione clinica, introducendo un potenziale bias di selezione.
Variabili di Confondimento: Il gruppo ETT ha ricevuto rocuronio mentre il gruppo LMA no; pertanto, le differenze osservate (es. frequenza cardiaca o pressione delle vie aeree) non possono essere attribuite esclusivamente al dispositivo delle vie aeree, ma possono anche riflettere gli effetti del blocco neuromuscolare.
Dimensione del Campione: Lo studio era sufficientemente potente per i parametri respiratori, ma non per trarre conclusioni definitive su esiti di sicurezza rari ma gravi come l'aspirazione o il laringospasmo.
Selezione del Dispositivo: Lo studio ha utilizzato una LMA classica invece di dispositivi di seconda generazione, sebbene gli autori sostengano che ciò sia stato scelto per un tasso di successo al primo tentativo più elevato nel loro contesto clinico.

Gli autori sottolineano che, sebbene i loro risultati siano promettenti, sono necessari ulteriori studi controllati randomizzati per isolare gli effetti specifici del dispositivo delle vie aeree dagli effetti del blocco neuromuscolare e per validare la sicurezza in popolazioni più ampie.

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