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Perioperative Outcomes With Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube in Pediatric Laparoscopic Appendectomy: A Prospective Observational Cohort Study

Cette étude de cohorte prospective observationnelle portant sur 64 patients pédiatriques subissant une appendicectomie laparoscopique démontre qu'un masque laryngé (LMA) assure une ventilation efficace comparable à un tube endotrachéal (ETT) avec des résultats chirurgicaux similaires mais des pressions de pointe des voies aériennes significativement plus basses, suggérant qu'il constitue une alternative viable pour des cas sélectionnés.

Auteurs originaux : Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Publié 2026-08-26

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CC BY 4.0

Auteurs originaux : Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Article original sous licence CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Ceci est une explication générée par l'IA de l'article ci-dessous. Elle n'a pas été rédigée ni approuvée par les auteurs. Pour une précision technique, consultez l'article original. Lire la clause de non-responsabilité complète

Lorsqu'un enfant doit subir une chirurgie pour retirer un appendice enflammé, l'équipe médicale doit d'abord s'assurer que l'enfant peut respirer en toute sécurité pendant son sommeil. Il s'agit d'un moment critique de l'anesthésie pédiatrique. Pendant des décennies, la méthode standard pour sécuriser les voies respiratoires d'un enfant lors d'une chirurgie abdominale a été d'insérer un tube de respiration directement dans la trachée. Ce tube, appelé tube endotrachéal, agit comme un conduit rigide pour l'air, mais il nécessite l'utilisation de médicaments puissants pour paralyser les muscles afin de maintenir la gorge ouverte et immobile. Ces dernières années, les médecins ont commencé à envisager un outil différent : un masque souple et gonflable qui se place juste au-dessus du larynx. Ce dispositif, appelé masque laryngé, n'entre pas dans la trachée et permet souvent aux médecins d'éviter l'usage de ces puissants relaxants musculaires. La question que se posent les chirurgiens et les anesthésistes est de savoir si cette approche plus douce peut fonctionner tout aussi bien lorsque l'abdomen est rempli de gaz pour créer de l'espace pour l'opération, une technique connue sous le nom de laparoscopie. Si le masque peut supporter les changements de pression à l'intérieur du ventre sans laisser l'air s'échapper ou provoquer des difficultés respiratoires chez l'enfant, cela pourrait offrir une voie plus douce et plus sûre pour la récupération.

Une équipe de chercheurs de l'Université d'Ankara s'est lancée dans le test direct de cette idée. Ils ont suivi 64 enfants, âgés de deux à dix-huit ans, qui devaient subir une appendicectomie laparoscopique. L'étude était observationnelle, ce qui signifie que les médecins ont choisi la méthode de respiration en fonction de leur jugement clinique habituel plutôt que par assignation aléatoire. Trente-deux enfants ont reçu le tube de respiration traditionnel, tandis que les trente-deux autres ont été pris en charge avec un masque laryngé. Crucialement, les enfants avec le masque n'ont pas reçu les médicaments relaxants musculaires qui ont été administrés au groupe avec les tubes de respiration. Avant le début de la chirurgie, l'équipe médicale s'est assurée avec soin que chaque enfant avait respecté des règles de jeûne strictes pour vider son estomac, et elle a placé un mince tube par le nez dans l'estomac pour drainer tout contenu résiduel, une étape de sécurité pour prévenir les vomissements ou l'aspiration pendant la procédure.

Au fur et à mesure du déroulement des opérations, les chercheurs ont observé attentivement à des moments précis : lorsque l'enfant s'endormait, lorsque le dispositif de respiration était placé, et lorsque le gaz carbonique était pompé dans l'abdomen pour soulever la paroi abdominale pour le chirurgien. Ils ont mesuré la force avec laquelle le ventilateur devait pousser pour délivrer de l'air, appelée pression des voies respiratoires de pointe, ainsi que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les niveaux d'oxygène. Les résultats ont montré une différence claire dans la façon dont les voies respiratoires réagissaient. Les enfants avec le tube de respiration traditionnel nécessitaient systématiquement une pression plus élevée pour pousser l'air dans leurs poumons. En revanche, le groupe avec le masque laryngé a respiré avec des pressions des voies respiratoires nettement plus basses tout au long de la chirurgie. Cela était vrai tant avant l'introduction du gaz que pendant l'inflation de l'abdomen. Malgré cette différence de pression, les enfants des deux groupes ont maintenu des niveaux d'oxygène et une élimination du dioxyde de carbone stables, indiquant que le masque laryngé était tout aussi efficace pour maintenir le bon fonctionnement des poumons.

L'étude a également examiné le déroulement de la chirurgie et le ressenti des enfants après coup. Les chirurgiens ont rapporté que la vue à l'intérieur de l'abdomen était excellente dans les deux groupes, et qu'ils étaient également satisfaits des conditions pour réaliser l'opération, même si les enfants avec le masque n'avaient pas reçu de relaxants musculaires. À la fin de la chirurgie, les enfants ont été surveillés pour des problèmes courants tels que la toux, le mal de gorge ou les nausées. Le groupe avec le tube de respiration a présenté des épisodes de toux plus fréquents, tandis qu'aucun enfant du groupe avec le masque laryngé n'a toussé ou développé de mal de gorge. Il n'y a eu aucun cas de complications graves comme la fermeture des voies respiratoires ou le passage de contenus stomacaux dans les poumons dans l'un ou l'autre des groupes. Le temps nécessaire pour que les enfants se réveillent et quittent la salle de réveil était similaire pour les deux groupes, suggérant que l'évitement des relaxants musculaires n'a pas retardé leur retour à la conscience.

Ces conclusions suggèrent que, pour les enfants soigneusement sélectionnés subissant ce type spécifique de chirurgie, le masque laryngé est une alternative viable et efficace au tube de respiration traditionnel. Il offre la même qualité de ventilation et de conditions chirurgicales, mais avec des pressions des voies respiratoires plus faibles et moins d'irritations mineures comme la toux au réveil. Les chercheurs ont noté que cette approche fonctionne mieux lorsque l'enfant a jeûné correctement et ne présente pas d'appendice perforé ou d'autres facteurs de risque qui pourraient augmenter la probabilité que le contenu de l'estomac remonte. Bien que l'étude n'ait pas été un essai randomisé et que les médecins aient fait le choix initial du dispositif en fonction de leur évaluation, les données indiquent que le masque laryngé peut offrir une option plus douce pour la gestion des voies respiratoires lors d'une appendicectomie laparoscopique pédiatrique, réduisant potentiellement le besoin de médicaments relaxants musculaires et améliorant le confort de la période de récupération.

Résumé technique : Résultats périopératoires avec le masque laryngé et la sonde d'intubation endotrachéale lors d'une appendicectomie laparoscopique pédiatrique

Énoncé du problème
L'appendicite aiguë est une cause majeure d'intervention chirurgicale chez l'enfant, l'appendicectomie laparoscopique étant désormais la norme de soins. Cependant, les exigences physiologiques du pneumopéritoine — spécifiquement l'augmentation des pressions des voies aériennes, la réduction de la compliance de la paroi thoracique et l'altération des échanges gazeux — posent des défis importants pour la gestion des voies respiratoires. Bien que l'utilisation de sondes d'intubation endotrachéales (SIT) avec des agents de blocage neuromusculaire (BNM) soit la norme conventionnelle, le masque laryngé (ML) est apparu comme une alternative potentielle pour les procédures abdominales inférieures chez l'adulte et certains cas pédiatriques. Malgré des données soutenant l'utilisation du ML dans les procédures laparoscopiques pédiatriques électives (ex: réparation de hernie), les données concernant sa sécurité et son efficacité spécifiquement pour l'appendicectomie laparoscopique pédiatrique restent limitées. La question clinique principale abordée est de savoir si le ML (sans BNM) peut fournir une ventilation et des conditions chirurgicales comparables à la SIT (avec BNM) dans ce contexte spécifique, tout en réduisant potentiellement les pressions des voies aériennes et les complications respiratoires postopératoires.

Méthodologie
Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle prospective menée à l'Université d'Ankara entre février et décembre 2025. L'étude a inclus 64 patients pédiatriques (ASA I–II, âgés de 2 à 18 ans) programmés pour une appendicectomie laparoscopique.

Allocation des groupes : La gestion des voies respiratoires a été déterminée par l'anesthésiste responsable sur la base des soins cliniques de routine, sans randomisation. Les patients ont été répartis soit dans un groupe ML ( $n=32$ ), soit dans un groupe SIT ( $n=32$ ).
Interventions :
- Groupe ML : A reçu une induction au fentanyl, lidocaïne et propofol. Aucun agent de blocage neuromusculaire n'a été administré. Un masque laryngé Classic™ a été inséré.
- Groupe SIT : A reçu les mêmes agents d'induction ainsi que du bromure de rocuronium (0,6 mg/kg) pour faciliter l'intubation.
- Protocoles communs : Tous les patients ont reçu une sonde nasogastrique (SNG) pour la décompression gastrique avant le placement de la voie respiratoire. L'anesthésie a été maintenue avec 1–1,5 MAC de sévoflurane dans 40 % d'oxygène. La ventilation mécanique a été standardisée (volume courant 6–8 mL/kg, PEP 5 cmH₂O). Le pneumopéritoine a été maintenu à 6–10 mmHg.
Collecte des données : Les paramètres hémodynamiques (FC, PAM), les paramètres respiratoires (Pression de pointe des voies aériennes [Ppeak], EtCO₂, SpO₂) et les mesures chirurgicales ont été enregistrés à six points temporels prédéfinis ( $t_0$ à $t_6$ ). Les résultats postopératoires comprenaient le temps de réveil, la satisfaction du chirurgien (échelle de Likert) et les complications (toux, mal de gorge, désaturation, aspiration).
Analyse statistique : Les variables continues ont été comparées à l'aide des tests de Mann–Whitney U. Les mesures intraopératoires répétées ont été analysées par des équations d'estimation généralisées (GEE) avec une structure de corrélation échangeable pour tenir compte des effets de groupe, de temps et d'interaction.

Résultats clés

Démographie et durées : Les caractéristiques de base étaient comparables entre les groupes. Les durées d'anesthésie et de chirurgie ne présentaient aucune différence statistiquement significative.
Hémodynamique : La fréquence cardiaque était significativement plus élevée dans le groupe SIT aux premiers points temporels intraopératoires ( $t_1$ et $t_2$ ) par rapport au groupe ML ( $p=0,003$ et $p=0,016$ , respectivement). La pression artérielle moyenne ne présentait aucune différence de groupe significative.
Paramètres respiratoires :
- Pression de pointe des voies aériennes (Ppeak) : Il s'agissait du critère de jugement principal. Le groupe SIT présentait des valeurs de Ppeak significativement plus élevées à tous les points de mesure par rapport au groupe ML. L'analyse GEE a confirmé un effet de groupe significatif ( $p=0,003$ ), la Ppeak restant systématiquement plus basse dans le groupe ML, même pendant le pneumopéritoine.
- Ventilation et oxygénation : Aucari différences significatives n'ont été trouvées entre les groupes pour l'EtCO₂ ou la SpO₂, indiquant une efficacité de ventilation et une oxygénation comparables.
Conditions chirurgicales : Les scores de satisfaction du chirurgien et la visualisation du champ chirurgical étaient similaires entre les groupes (score médian de 4 pour les deux).
Résultats postopératoires :
- Complications : La toux a été observée chez 4 patients (12,5 %) dans le groupe SIT et 0 dans le groupe ML. Aucun cas de laryngospasme, de bronchospasme, de désaturation ou d'aspiration n'est survenu dans l'un ou l'autre groupe.
- Récupération : Les temps de récupération étaient comparables, sans différence statistiquement significative entre les groupes.

Contributions et revendications clés
L'étude affirme être la première à comparer le ML classique et la SIT spécifiquement pour l'appendicectomie laparoscopique pédiatrique. Sa principale contribution est de démontrer que, chez les patients pédiatriques appropriés (ASA I–II, respect strict du jeûne, pas de perforation), le ML sans blocage neuromusculaire permet :

Une ventilation efficace : Comparable à la SIT concernant le maintien de l'EtCO₂ et de la SpO₂ pendant le pneumopéritoine.
Des pressions des voies aériennes plus basses : Réduction significative des pressions de pointe des voies aériennes, ce qui peut être bénéfique pour la mécanique pulmonaire chez l'enfant.
Des conditions chirurgicales adéquates : La satisfaction du chirurgien et la qualité du champ opératoire n'ont pas été compromises par l'absence d'agents BNM ou par l'utilisation d'un dispositif supraglottique.
Une réduction du traumatisme des voies aériennes : Le groupe ML a montré une tendance vers moins d'événements respiratoires postopératoires (ex: toux), bien que la taille de l'échantillon ait limité les conclusions définitives concernant les complications rares comme l'aspiration.

Signification et limites
Les auteurs concluent que le ML peut servir d'alternative raisonnable à l'intubation endotrachéale pour certains patients pédiatriques subissant une chirurgie laparoscopique de courte durée, permettant potentiellement d'éviter les risques associés aux agents BNM et à l'intubation trachéale.

Cependant, l'article maintient un ton modeste concernant ses affirmations en raison de plusieurs limites :

Conception observationnelle : L'absence de randomisation signifie que le choix du dispositif était basé sur l'évaluation clinique, introduisant un biais de sélection potentiel.
Variables de confusion : Le groupe SIT a reçu du rocuronium alors que le groupe ML n'en a pas reçu ; par conséquent, les différences observées (ex: fréquence cardiaque ou pression des voies aériennes) ne peuvent être attribuées uniquement au dispositif des voies respiratoires, mais peuvent également refléter les effets du blocage neuromusculaire.
Taille de l'échantillon : L'étude était dimensionnée pour les paramètres respiratoires, mais insuffisante pour tirer des conclusions définitives concernant les résultats de sécurité rares mais graves comme l'aspiration ou le laryngospasme.
Sélection du dispositif : L'étude a utilisé un ML classique plutôt que des dispositifs de deuxième génération, bien que les auteurs soutiennent que ce choix était motivé par des taux de réussite dès la première tentative plus élevés dans leur contexte clinique.

Les auteurs soulignent que, bien que leurs résultats soient prometteurs, des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires pour isoler les effets spécifiques du dispositif des voies respiratoires de ceux du blocage neuromusculaire et pour valider la sécurité dans des populations plus larges.

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