📄 medicine

Perioperative Outcomes With Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube in Pediatric Laparoscopic Appendectomy: A Prospective Observational Cohort Study

Este estudo de coorte observacional prospectivo de 64 pacientes pediátricos submetidos à apendicectomia laparoscópica demonstra que uma máscara laríngea (LMA) proporciona uma ventilação eficaz comparável a um tubo endotraqueal (ETT) com desfechos cirúrgicos semelhantes, mas com pressões de pico das vias aéreas significativamente menores, sugerindo que é uma alternativa viável para casos selecionados.

Autores originais: Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Publicado 2026-08-26

📖 5 min de leitura🧠 Leitura aprofundada

CC BY 4.0

Autores originais: Fatmanur Duruk Erkent, Kutay Bahadır, Ege Ekiyor, İlayda Sağpazar, İrem Sezer, Ayşegül Güven, Ergun Ergün, Gülnur Göllü Bahadır, Meltem Bingöl Koloğlu, Özlem Selvi Can, Ahmet Murat Çakmak, Ufuk Ateş

Artigo original sob licença CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Esta é uma explicação gerada por IA do artigo abaixo. Não foi escrita nem endossada pelos autores. Para precisão técnica, consulte o artigo original. Ler aviso legal completo

Quando uma criança precisa de cirurgia para remover um apêndice inflamado, a equipe médica deve primeiro garantir que a criança possa respirar com segurança enquanto estiver dormindo. Este é um momento crítico na anestesia pediátrica. Por décadas, a forma padrão de assegurar a via aérea de uma criança durante uma cirurgia abdominal tem sido inserir um tubo de respiração diretamente na traqueia. Este tubo, conhecido como tubo endotraqueal, atua como um conduto rígido para o ar, mas requer o uso de medicamentos relaxantes musculares potentes para manter a garganta da criança aberta e imóvel. Nos últimos anos, os médicos começaram a considerar uma ferramenta diferente: uma máscara macia e inflável que se posiciona logo acima da laringe. Este dispositivo, chamado laringe de máscara ou máscara laríngea, não entra na traqueia e frequentemente permite que os médicos evitem o uso desses fortes relaxantes musculares. A questão que enfrenta cirurgiões e anestesiologistas é se essa abordagem mais suave pode funcionar tão bem quanto quando o abdômen é preenchido com gás para criar espaço para a operação, uma técnica conhecida como laparoscopia. Se a máscara puder lidar com as mudanças de pressão dentro da barriga sem deixar o ar escapar ou causar dificuldades na criança, ela poderá oferecer um caminho mais gentil e seguro para a recuperação.

Uma equipe de pesquisadores da Universidade de Ankara decidiu testar essa ideia diretamente. Eles acompanharam 64 crianças, com idades entre dois e dezoito anos, que seriam submetidas a uma apendicectomia laparoscópica. O estudo foi observacional, o que significa que os médicos escolheram o método de respiração com base em seu julgamento clínico habitual, em vez de atribuí-lo aleatoriamente. Trinta e duas crianças receberam o tubo de respiração tradicional, enquanto as outras trinta e duas foram geridas com a máscara laríngea. Crucialmente, as crianças com a máscara não receberam os medicamentos relaxantes musculares que foram administrados ao grupo com o tubo de respiração. Antes do início da cirurgia, a equipe médica garantiu cuidadosamente que todas as crianças tivessem seguido regras rigorosas de jejum para esvaziar seus estômagos, e colocou um tubo fino pelo nariz no estômago para drenar qualquer conteúdo restante, uma etapa de segurança para prevenir vômitos ou aspiração durante o procedimento.

À medida que as operações prosseguiam, os pesquisadores observavam atentamente em momentos específicos: quando a criança adormecia pela primeira vez, quando o dispositivo de respiração era colocado e quando o gás dióxido de carbono era bombeado no abdômen para elevar a parede abdominal para o cirurgião. Eles mediram a força com que o ventilador tinha que empurrar o ar para os pulmões, conhecida como pressão das vias aéreas de pico, juntamente com a frequência cardíaca, pressão arterial e níveis de oxigênio. Os resultados mostraram uma diferença clara na forma como as vias aéreas responderam. As crianças com o tubo de respiração tradicional exigiram consistentemente pressões mais altas para empurrar o ar para os pulmões. Em contraste, o grupo com a máscara laríngea respirou com pressões de via aérea significativamente menores durante toda a cirurgia. Isso foi verdade tanto antes da introdução do gás quanto enquanto o abdômen estava inflado. Apesar dessa diferença de pressão, as crianças em ambos os grupos mantiveram níveis estáveis de oxigênio e remoção de dióxido de carbono, indicando que a máscara laríngea foi igualmente eficaz em manter os pulmões funcionando adequadamente.

O estudo também observou como a cirurgia ocorreu e como as crianças se sentiram depois. Os cirurgiões relataram que a visão dentro do abdômen foi excelente em ambos os grupos, e que estavam igualmente satisfeitos com as condições para realizar a operação, mesmo que as crianças com a máscara não tivessem recebido relaxantes musculares. Quando a cirurgia terminou, as crianças foram monitoradas quanto a problemas comuns como tosse, dor de garganta ou náuseas. O grupo com o tubo de respiração apresentou tosse com mais frequência, enquanto nenhuma criança no grupo da máscara laríngea tossiu ou desenvolveu dor de garganta. Não houve casos de complicações graves, como o fechamento da via aérea ou entrada de conteúdo estomacal nos pulmões em nenhum dos grupos. O tempo que as crianças levaram para acordar e sair da sala de recuperação foi semelhante para ambos os grupos, sugerindo que evitar os relaxantes musculares não atrasou o seu retorno à consciência.

Essas descobertas sugerem que, para crianças cuidadosamente selecionadas submetidas a este tipo específico de cirurgia, a máscara laríngea é uma alternativa viável e eficaz ao tubo de respiração tradicional. Ela proporciona a mesma qualidade de ventilação e condições cirúrgicas, mas o faz com pressões de via aérea mais baixas e menos irritações menores, como tosse ao acordar. Os pesquisadores observaram que esta abordagem funciona melhor quando a criança fez o jejum adequadamente e não possui um apêndice perfurado ou outros fatores de risco que possam aumentar a chance de o conteúdo estomacal retornar. Embora o estudo não tenha sido um ensaio randomizado e os médicos tenham feito a escolha inicial do dispositivo com base em sua avaliação, os dados indicam que a máscara laríngea pode oferecer uma opção mais suave para o manejo das vias aéreas na apendicectomia laparoscópica pediátrica, potencialmente reduzindo a necessidade de medicamentos relaxantes musculares e melhorando o conforto do período de recuperação.

Resumo Técnico: Desfechos Perioperatórios com Máscara Laríngea e Tubo Endotraqueal em Apendicectomia Laparoscópica Pediátrica

Problema
A apendicite aguda é uma das principais causas de intervenção cirúrgica em crianças, sendo a apendicectomia laparoscópica o padrão de cuidado atual. No entanto, as demandas fisiológicas do pneumoperitônio — especificamente o aumento das pressões de pico das vias aéreas, a redução da complacência da parede torácica e o comprometimento das trocas gasosas — impõem desafios significativos para o manejo das vias aéreas. Embora o uso de tubos endotraqueais (TET) com agentes bloqueadores neuromusculares (BNM) seja o padrão convencional, a máscara laríngea (ML) surgiu como uma alternativa potencial para procedimentos abdominais inferiores em adultos e casos pediátricos selecionados. Apesar das evidências que apoiam o uso de ML em procedimentos laparoscópicos pediátricos eletivos (ex: reparo de hérnia), os dados relativos à sua segurança e eficácia especificamente na apendicectomia laparoscópica pediátrica permanecem limitados. A principal questão clínica abordada é se a ML (sem BNM) pode proporcionar ventilação e condições cirúrgicas comparáveis ao TET (com BNM) neste contexto específico, enquanto potencialmente reduz as pressões das vias aéreas e as complicações respiratórias pós-operatórias.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte observacional prospectivo realizado na Universidade de Ankara entre fevereiro e dezembro de 2025. O estudo incluiu 64 pacientes pediátricos (ASA I–II, com idades entre 2 e 18 anos) programados para apendicectomia laparoscópica.

Alocação de Grupos: O manejo das vias aéreas foi determinado pelo anestesiologista assistente com base no cuidado clínico de rotina, não havendo randomização. Os pacientes foram categorizados em um grupo ML ( $n=32$ ) ou um grupo TET ( $n=32$ ).
Intervenções:
- Grupo ML: Recebeu indução com fentanil, lidocaína e propofol. Nenhum agente bloqueador neuromuscular foi administrado. Uma ML Classic™ foi inserida.
- Grupo TET: Recebeu os mesmos agentes de indução mais rocurônio brometo (0,6 mg/kg) para facilitar a intubação.
- Protocolos Comuns: Todos os pacientes receberam uma sonda nasogástrica (SNG) para descompressão gástrica antes do posicionamento da via aérea. A anestesia foi mantida com 1–1,5 MAC de sevoflurano em 40% de oxigênio. A ventilação mecânica foi padronizada (volume corrente 6–8 mL/kg, PEEP 5 cmH₂O). O pneumoperitônio foi mantido em 6–10 mmHg.
Coleta de Dados: Parâmetros hemodinâmicos (FC, PAM), parâmetros respiratórios (Pressão de Pico das Vias Aéreas [Ppeak], EtCO₂, SpO₂) e métricas cirúrgicas foram registrados em seis pontos temporais predefinidos ( $t_0$ a $t_6$ ). Os desfechos pós-operatórios incluíram tempo de recuperação, satisfação do cirurgião (escala Likert) e complicações (tosse, dor de garganta, dessaturação, aspiração).
Análise Estatística: Variáveis contínuas foram comparadas utilizando testes de Mann–Whitney U. As medições intraoperatórias repetidas foram analisadas por meio de Equações de Estimativa Generalizada (GEE) com uma estrutura de correlação intercambiável para considerar os efeitos de grupo, tempo e interação.

Principais Resultados

Demografia e Durações: As características basais foram comparáveis entre os grupos. As durações da anestesia e da cirurgia não mostraram diferenças estatisticamente significativas.
Hemodinâmica: A frequência cardíaca foi significativamente maior no grupo TET nos estágios iniciais intraoperatórios ( $t_1$ e $t_2$ ) em comparação ao grupo ML ( $p=0,003$ e $p=0,016$ , respectivamente). A pressão arterial média não apresentou diferenças significativas entre os grupos.
Parâmetros Respiratórios:
- Pressão de Pico das Vias Aéreas (Ppeak): Este foi o desfecho primário. O grupo TET exibiu valores de Ppeak significativamente mais altos em todos os pontos temporais medidos em comparação ao grupo ML. A análise GEE confirmou um efeito de grupo significativo ( $p=0,003$ ), com a Ppeak permanecendo consistentemente menor no grupo ML, mesmo durante o pneumoperitônio.
- Ventilação e Oxigenação: Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos para EtCO₂ ou SpO₂, indicando eficácia de ventilação e oxigenação comparáveis.
Condições Cirúrgicas: Os escores de satisfação do cirurgião e a visualização do campo cirúrgico foram semelhantes entre os grupos (mediana de escore de 4 para ambos).
Desfechos Pós-operatórios:
- Complicações: Observou-se tosse em 4 pacientes (12,5%) no grupo TET e 0 no grupo ML. Não ocorreram casos de laringoespasmo, broncoespasmo, dessaturação ou aspiração em nenhum dos grupos.
- Recuperação: Os tempos de recuperação foram comparáveis, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Principais Contribuições e Alegações
O estudo afirma ser o primeiro a comparar a ML clássica e o TET especificamente para apendicectomia laparoscópica pediátrica. Sua principal contribuição é demonstrar que, em pacientes pediátricos apropriadamente selecionados (ASA I–II, adesão estrita ao jejum, sem perfuração), a ML sem bloqueio neuromuscular proporciona:

Ventilação Eficaz: Comparável ao TET quanto à manutenção de EtCO₂ e SpO₂ durante o pneumoperitônio.
Menores Pressões das Vias Aéreas: Redução significativa das pressões de pico das vias aéreas, o que pode ser benéfico para a mecânica pulmonar em crianças.
Condições Cirúrgicas Adequadas: A satisfação do cirurgião e a qualidade do campo não foram comprometidas pela ausência de agentes BNM ou pelo uso de um dispositivo supraglótico.
Redução do Trauma das Vias Aéreas: O grupo ML mostrou uma tendência a menos eventos de via aérea pós-operatórios (ex: tosse), embora o tamanho da amostra tenha limitado conclusões definitivas sobre complicações raras como aspiração.

Significância e Limitações
Os autores concluem que a ML pode servir como uma alternativa razoável à intubação endotraqueal para pacientes pediátricos selecionados submetidos a cirurgias laparoscópicas de curta duração, potencialmente evitando os riscos associados aos agentes BNM e à intubação traqueal.

No entanto, o artigo mantém um tom modesto quanto às suas alegações devido a diversas limitações:

Desenho Observacional: A falta de randomização significa que a escolha do dispositivo foi baseada na avaliação clínica, introduzindo um possível viés de seleção.
Variáveis de Confundimento: O grupo TET recebeu rocurônio, enquanto o grupo ML não, portanto, as diferenças observadas (ex: frequência cardíaca ou pressão das vias aéreas) não podem ser atribuídas exclusivamente ao dispositivo de via aérea, mas também podem refletir os efeitos do bloqueio neuromuscular.
Tamanho da Amostra: O estudo teve poder estatístico para parâmetros respiratórios, mas foi insuficiente para tirar conclusões definitivas sobre desfechos de segurança raros, mas graves, como aspiração ou laringoespasmo.
Seleção do Dispositivo: O estudo utilizou uma ML clássica em vez de dispositivos de segunda geração, embora os autores argumentem que isso foi escolhido para obter maiores taxas de sucesso na primeira tentativa em seu ambiente clínico.

Os autores enfatizam que, embora seus achados sejam promissores, novos ensaios clínicos randomizados são necessários para isolar os efeitos específicos do dispositivo de via aérea dos efeitos do bloqueio neuromuscular e para validar a segurança em populações mais amplas.

Mais como este