Using SMS and Interactive Voice Response to strengthen continuity of care for planned cesarean delivery in Uganda

技術要約：計画的帝王切開における継続的なケアのためのSMSおよびIVR

問題提起
サハラ以南のアフリカでは、タイムリーで安全な帝王切開へのアクセスが極めて限定されており、同地域は世界の妊産婦および周産期死亡の不釣り合いな割合を占めている。緊急帝王切開は一般的（症例の80〜90%）であるが、高リスク妊娠に対して推奨されているものの、計画的な待機的帝王切開は稀である。計画的な帝王切開を実現するには、産前（アンテナタタル）から分娩期にかけての強固なケアの継続が必要である。しかし、ウガンダのような低リソース環境では、医療従事者の不足や、帝王切開に特化した出産準備介入の欠如により、臨床ガイドラインに反して、女性が進行した陣痛状態で分娩に臨むケースが多く見られる。既存のmHealth（モバイルヘルス）介入は、主に経膣分娩や低リスク妊娠のための一般的な出産準備に焦点を当てており、外科的介入を必要とする高リスク妊娠に関するエビデンスには空白がある。

方法論
著者らは、2024年6月から2025年2月にかけて、ウガンダ南西部のムバララ地域参照病院（MRRH）において前向きパイロット研究を実施した。

• 対象者： 帝王切開の適応（例：2回以上の既往帝王切開、古典的帝王切開の既往、持続的な骨盤位など）が産前に対象として特定された妊娠28週から39週未満の妊婦71名。
• 介入： EngageSparkプラットフォームを用いた、SMS（ショートメッセージサービス）とIVR（自動音声応答）によるmHealth教育ツール。
  • 内容： メッセージは、分娩のタイミング、危険徴候、ロジスティクス（物流・準備）の計画、および周術期の準備を網羅している。
  • スケジュール： 予定された帝王切開日の14日前、7日前、および2日前にメッセージを送信。
  • 形態： 14日前と7日前には、参加者に2通のSMSと1回のIVRコールを配信。2日前には、1通のSMSと1回のIVRコールを配信。メッセージは、希望に応じて英語またはルニャンコレ語で配信された。
  • サポート： 参加者は、詳細説明のためにフォローアップコールをリクエストすることができ、リサーチアシスタントまたは産科医が対応した。
• データ収集： プラットフォームによる配信確認、自己申告による受信確認、およびIVR通話時間を通じて実現可能性（フィジビリティ）を測定した。また、嗜好、理解度、満足度、およびプライバシーへの懸慮に関する事後調査を通じて受容性を評価した。
• 分析： 記述統計を用いてアウトカムを要約した。実現可能性と受容性は、適切なデジタルアクセスを持つグループと限定的なグループの間で比較された。

主な結果

• デモグラフィックス： コホートの平均年齢は31.6歳であり、93%が2回以上の帝王切開既往を有していた。デジタル・レディネス（デジタルへの準備態勢）は高く、96%が個人の携帯電話を所有し、99%がネットワークアクセスがあり、100%が安定した充電手段を持っていた。
• 実現可能性（配信およびエンゲージメント）：
  • 到達範囲： 早期出産のため、14日前、7日前、2日前のメッセージ配信ウィンドウにおいて、妊娠状態であったのはそれぞれ89%、75%、56%であった。
  • 配信の忠実度： プラットフォームで確認された配信率は高く、妊娠継続中の対象者において、SMSは77%〜88%、IVRは86%〜92%であった。
  • エンゲージメント： 自己申告による受信率は、プラットフォームのデータと密接に一致していた。IVRの通話時間は、平均70〜108秒であり、95%以上のコールが30秒を超えており、能動的なリスニングが行われていたことを示している。
  • デジタルアクセス： 適切なデジタルアクセスを持つ参加者と限定的な参加者の間で、メッセージの配信および受信に有意な差は見られなかった。
• 受容性：
  • 回答者59名のうち、100%がメッセージの長さとペースを「適切」と評価し、内容を理解しやすいと感じた。
  • 嗜好： 68%がIVRよりもSMSを好んだ（32%）。ほとんどの参加者（98%）が週単位のメッセージングを好んだ。
  • タイミング： 大多数（69%）が午後、または（27%）が夕方の配信を好んだ。
  • 障壁： プライバシー、ネットワーク接続、または携帯電話の共有に関する懸念を報告した参加者は皆無であった。
• 臨床アウトカム： フォローアップデータがある69名のうち、97%がMRRHで出産した。87%が帝王切開時に初期または無陣痛（子宮口開大4cm未満）の状態であった。母体死亡および死産は認められなかった。

主要な貢献

1. 高リスク手術のためのターゲットを絞ったmHealth： 本研究は、高リスク妊娠における帝王切開特化型の出産準備のための、SMS/IVRを組み合わせた介入に関する新たなエビデンスを提供するものである。この層は、これまでmHealthの文献において過小評価されてきた。
2. デュアル・モダリティ設計： テキスト（SMS）と音声（IVR）を組み合わせることで、リテラシーレベルや携帯電話へのアクセスプロファイルの違いに対処し、低リソース環境における包括性を高めている。
3. 臨床ワークフローへの統合： 本介入は、三次救急病院における既存の帝王切開スケジューリングシステム内に組み込まれており、臨床スタッフに過度な負担をかけることなく、ケアの継続性を強化する実用的なモデルを示している。
4. 資源制約のある環境における実現可能性： インフラ面の課題がある環境であっても、一定のデジタル・レディネスが備わっていれば、高いメッセージ配信率とエンゲージメント率が達成可能であることを本研究は示している。

意義および主張
本論文は、SMS/IVR介入による帝王切開特化型の出産準備は、ウガンダの高リスク妊婦において極めて実現可能であり、かつ受容性が高いと結論付けている。著者らは、このようなmHealthツールが、スタッフ不足により繰り返しの対面カウンセリングが困難な場面において、高リスク妊娠のケアの継続性を強化するための重要な役割を果たし得ると主張している。

本研究は、自らの知見をパイロット研究として控えめに位置づけており、以下の事項についてさらなる評価が必要であると述べている：

• 緊急帝王切開を減少させるための臨床的な有効性。
• 母体および新生児のアウトカムへの影響。
• デジタル・レディネスがより低い農村地域への拡張性と一般化可能性。
• 自動更新のための電子スケジューリングシステムとの統合。

著者らは、本介入が強い「コンテクストへの適合性（contextual fit）」を示していることを強調しているが、その長期的な実行可能性は、計画的な分娩経路が効果的に実行されるよう、患者の特定プロセスや臨床記録との統合といったシステムレベルの要因に対処できるかどうかにかかっている。