Paediatric Critical Care Implementation in Lower-Resource Settings: Application of Community-Based Group Model Building
本研究では、低資源環境における高品質な小児集中治療室（PICU）を設立するための障壁と促進要因を特定し、共通のビジョンを策定することを目的として、マラウイの病院における27名のステークホルダーを対象としたコミュニティベースのグループ・モデル・ビルディング・ワークショップを活用した。
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世界の多くの地域において、重病の子供が病院に運び込まれるとき、医療スタッフは熟練し献身的であるものの、彼らを救うために必要な道具やシステムが欠落しているという厳しい現実に直面することがあります。このギャップは、深刻な病の負担が大きい一方で、患者を監視し治療するために設計された専門ユニットが乏しいか、あるいは存在しない低リソース諸国において最も顕著に現れます。このようなユニットがようやく建設されたとしても、課題は建物の建設や機器の納入で終わるわけではありません。真の困難は、そのユニットを複雑な病院システムの一部として、いかに機能させるかという点にあります。新しい病院の棟は真空の中に存在するわけではありません。それは他の部門からスタッフ、物資、そして注目を引き寄せ、古い問題を解決すると同時に、新たな問題を生み出す可能性もあります。これらのシステムがどのように機能するかを理解するために、研究者たちは人間、資源、そしてルールの間の関係性に注目します。ある領域での変化が、組織全体に波及効果をもたらすことを認識しているからです。
マラウィでは、国際的な医師や地元の医師、研究者からなるチームが、ブアンジレのクイーン・エリザベス中央病院における同国初の独立した小児集中治療室（PICU）の設立を支援する中で、まさにこの複雑さに直面しました。マーシー・ジェームズ小児外科・集中治療センター内に位置するこのユニットは、2017年に6床のベッド、最新のモニター、および人工呼吸器を備えて開院しました。しかし、チームは単にテクノロジーがあるだけでは不十分であることを理解していました。彼らは、そのユニットが生き残り、発展できるかどうかを決定づける「目に見えない力」を理解する必要がありました。これを行うために、彼らは「グループ・モデル・ビルディング」と呼ばれる手法を用いました。これは、医師、看護師、管理者、そしてコミュニティの代表者といった多様な人々が集まり、自分たちの病院がどのように機能しているかを共に描き出すプロセスです。一人の専門家が計画を決定するのではなく、グループが因果関係の図を描き出し、例えば、スタッフを増やすことがどのように患者ケアを改善するか、あるいは物資の不足がいかに士気を低下させ、それが結果としてさらなるスタッフの離職を招くかといったことを示していくのです。
研究者たちは、病院システムのあらゆる部分を代表する27名の参加者を、2日間のワークショップに集めました。彼らの目的はスタッフに講義することではなく、耳を傾け、直面している課題に対する共通の理解を築くことでした。グループはまず、ユニットの成功を助けるものと、阻害するものの一覧を作成することから始めました。次に、彼らはこれらの要因を繋ぎ合わせ、病院のダイナミクスを可視化したマップを共同で作成しました。このマップは、システムが「フィードバック・ループ」に満ちていることを明らかにしました。つまり、一つの行動が、元の行動を強化するか、あるいは弱体化させる結果をもたらすという循環です。例えば、チームは、患者が増えるにつれて、必要なスタッフ数と実際に利用可能なスタッフ数の差が拡大していく様子を見出しました。これが既存の看護師の負担を増やし、ミスやケアの質の低下を招きました。時間の経過とともに、このケアの質の低下は病院の評判を傷つけ、結果として家族が病気の子供を連れてくる回数を減らすことになり、最終的には業務量は減るものの、ユニットの存在意義そのものを損なうことになるのです。
ワークショップでは、より微妙な緊張関係も明らかになりました。新しい集中治療室は、全体として非常に資源が乏しい病院の中に存在する、高リソースな環境でした。グループは、この一つのユニットに資金や高度な機器を注ぎ込むことが、自身の部門が軽視されていると感じる他の部署のスタッフの間に、不公平感を生み出す可能性があることに気づきました。この認識された格差は、集中治療チームと病院の他の部分との間の不満やコミュニケーションの断絶を招く可能性があります。さらに、チームは、新しい医療手順の急速な導入と国際的なスタッフの存在が、貴重なスキルをもたらす一方で、時には現地チームと訪問チームの間の知識の格差を広げることもあると指摘しました。これは、全員が効果的に協力することを困難にする文化的・言語的な隔たりを生み出しました。参加者たちは、単にスタッフを訓練するだけでは不十分であり、スタッフの定着を図る戦略と、新しいユニットが病院の他の部分を支えるのではなく、むしろ消耗させないようにする戦略が必要であることに同意しました。
ワークショップの終わりには、グループは個々の懸念の集まりから、自分たちの現実に対する単一の共有されたイメージへと移行していました。彼らは、負のサイクルを断ち切り、正のサイクルを強化するための具体的な介入ポイントを特定しました。彼らは、患者の症例を話し合うための専用スペースの設置、知識を共有するための集中治療室と他の部署間の看護師のローテーション、そして現地の文脈を考慮した標準化されたトレーニング・カリキュラムの開発といった、実践的なステップを提案しました。このプロセス自体が強力なツールであることが証明されました。それは、計画会議で発言する機会がほとんどなかったスタッフに声を与え、彼らが自身の日常業務がより大きなシステムの中でどのように位置づけられているかを見られるようにしました。研究者たちは、この参加型のプローチが限られた資源のある環境においても実現可能であり、複雑な問題を議論するための共通言語を構築することに成功したことを見出しました。
この研究は、低リソース環境における小児集中治療室の構築は、単なる建設や機器の問題ではなく、その周囲を取り巻く人間的・組織的なダイナミクスを理解することであると示唆しています。グループ・モデル・ビルディングのプロセスにより、ステークホルダーたちは、自分たちの課題が相互に関連しており、解決には病院全体での協力が必要であることを理解することができました。このワークショップはすべての問題を解決したわけではありませんが、明確な進むべき道を示しました。多様な人々が共有された現実を描き出すことができれば、実際の経験に基づいた未来へのビジョンを構築できることを示したのです。次のステップは、これらの洞察を具体的な行動へと変え、ユニットが円滑かつ持続的に機能するようにし、マラウィの子供たちが切実に必要としているクリティカル・ケアを受けられるようにすることです。
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