Effects of Audit and Feedback on the Clinical Performance of Physicians Providing Direct-to-Consumer Teleconsultation in China: A 2×2×2 Factorial Randomised Controlled Trial

インターネットを、スニーカーから「気分を良くするためのアドバイス」まで何でも買える、巨大で賑やかな市場だと想像してみてください。近年、この市場の中に特別なセクションが急成長しています。それが「オンライン診療」です。混み合った待合室で待つ代わりに、ソファに座ったまま画面をタップして医師とチャットができるのです。これは「ダイレクト・トゥ・コンシューマー・テレコンサルテーション（DTCT）」と呼ばれます。それは、家から一歩も出ることなく、風邪や湿疹などの問題を解決してくれる、眠ることのない医療ホットラインのようなものです。

しかし、ここには厄介な点があります。オンラインで製品を買えるからといって、その売り手が常に最高の仕事をしているとは限らないのです。このデジタル市場において、医師は聴診器や検査といった通常のツールを持っておらず、また、ルールに従っているかを見守る上司もいません。時には、オンラインで提供されるアドバイスが、あるべき姿よりも質が低くなってしまうこともあります。これを修正するために、科学者たちは「監査とフィードバック（Audit and Feedback）」と呼ばれる戦略を用いています。これは、ビデオゲームのリプレイのようなものです。レベルをクリアした後、ゲームは「ここでジャンプを失敗した」「ここは上手くいった！」といったスコアカードを表示してくれます。スコアを見せることで、次はもっと頑張ろうと思ってもらうことが狙いです。しかし、これはインターネット上の医師に対して本当に効果があるのでしょうか？ また、もしスコアカードを渡すとしたら、他の医師と比較させるべきでしょうか、ルールブックを示すべきでしょうか、それとも単に「顧客」がどう思ったかを伝えるべきでしょうか？ これこそが、この研究が答えを出そうとしている大きな問いです。

実験：より良いオンラインケアのためのレシピ

研究者たちは、中国の3つの主要なオンラインヘルスプラットフォームで働く152人の実際の医師を対象とした、大規模で巧妙な実験を設定しました。彼らは、3つの異なる「材料」をテストし、どれ（あるいはどの組み合わせ）が、医師に次のオンライン診療でより厳密に医療ルールに従わせたいと思わせるかを調べようとしました。

彼らは、フィードバックレポートをカスタマイズ可能なレシピのように扱いました。すべての医師には、特定の症例におけるパフォーマンスを示す基本的なレポートが渡されました。そして、研究者たちはこれに3つの特別な材料のうち、1つまたは複数をランダムに追加しました。

1. 「ピア・ランキング（仲間との比較）」の材料： これは医師に対し、「あなたは特定の疾患において上位70%の医師に属しています」あるいは「下位30%に属しています」と伝えるものです。これは、友達の中で自分の立ち位置を示すビデオゲームのリーダーボードのようなものです。
2. 「ルールブック」の材料： これは、公式の医学的ガイドラインに基づいた、具体的かつ詳細なフィードバックを与えるものです。これは、公式のマニュアルを引きながら、どの動きが間違っていて、どの動きが正しかったかを正確に指摘するコーチのようなものです。
3. 「カスタマー・レビュー（顧客の声）」の材料： これには、「患者（この研究では訓練を受けた俳優）」が診察をどのように感じたかというスコアが含まれます。これは、レストランのアプリで見かける星評価のようなものです。

科学者たちは、「2×2×2 ファクトリアル・デザイン」という、非常に高度な方法を用いました。これは、あらゆる組み合わせの材料をテストしたことを意味します。ある医師はリーダーボードだけを受け取り、ある医師はルールブックだけを受け取り、またある医師はカスタマー・レビューだけを受け取り、そして別の医師はこれら3つすべてを混ぜ合わせたものを受け取りました。その後、彼らは医師に対し、「次回、ルールに従う可能性は0から100のスケールでどのくらいですか？」および「このフィードバックをどのように感じましたか？」と尋ねました。

判明したこと：魔法は「混ぜ合わせ」にある

結果は驚くべきものであり、チームに「単一の材料に魔法の力はない」ということを教えました。

第一に、この研究では、単独の材料では効果がないことが判明しました。医師にリーダーボードだけを与えても、彼らの考えを大きく変えることはありませんでした。ルールブックだけを与えても、同様でした。カスタマー・レビューだけを与えても、それ自体では大きな変化は起きませんでした。それはまるで、医師たちが一つの手がかりを見て、「ふむ、興味深いが、これで何をすればいいのかよく分からない」と考えているかのようでした。

しかし、材料を混ぜ合わせ始めると、面白いことが起こりました。

• 最強のコンビ： 「ピア・ランキング（リーダーボード）」と「カスタマー・レビュー（患者の意見）」を組み合わせたとき、魔法のようなことが起きました。医師のルール遵守の意図が大幅に上昇したのです。医師が「仲間の中での自分の立ち位置」と「顧客がどう感じているか」の両方を見たとき、強力なダブルパンチのモチベーションが生まれるようです。それは、プレイヤーが自分のハイスコアと、自分を応援してくれるファンの声の両方を目にしたときに、より良いプレイを目指すようなものです。
• 衝突： 逆に、「ルールブック（公式ガイドライン）」と「カスタマー・レビュー（顧客の意見）」を混ぜ合わせたとき、医師たちはフィードバックをむしろ「嫌だ」と感じました。この研究は、厳格な専門的医学ルールと主観的な顧客の意見を混ぜると、医師を混乱させたり、不快にさせたりする可能性があることを示唆しています。それはまるで、シェフが「レシピでは小麦粉が2カップ必要です」と言われている一方で、客から「もっと3カップ入れたほうが美味しいと思う！」と叫ばれているようなものです。二つのメッセージが互いに衝突し、シェフの自信を失わせ、フィードバックに対する満足度を下げてしまうのです。

まとめ

この研究は、医師に単一のタイプのフィードバックを与えるだけでは、行動を変えさせることはできないと結論づけています。オンライン診療の質を向上させるための「秘伝のソース」は、単一のツールではなく、それらをどのように組み合わせるかにあります。医師にルールを守らせるためには、「仲間の中での自分の立ち位置」と「患者がどう思っているか」を同時に示すことが最も効果的であるようです。しかし、専門家のルールブックと顧客の意見を同じメッセージ内で混ぜ合わせないよう注意が必要です。さもなければ、医師に眉をひそめられてしまうかもしれません。

研究者たちはまた、オンラインの医師を追跡することの難しさについても指摘しています。研究が終了するまでに、対象となった医師の約24%がすでにプラットフォームを離れていました。これは、オンライン医療の世界が非常にペースが速いことを示唆しており、質を向上させるためのシステムは、迅速かつ適応力のあるものである必要があります。この研究は、患者の健康状態が実際に改善したかどうか（なぜなら、実際に何をしたかではなく、何をすると「言った」かを測定しているため）を証明したわけではありませんが、将来のより良いフィードバック・システムの設計に向けた明確な地図を提供しています。デジタル診療室において、望ましい行動を促す最善の方法は、医師に自分がコミュニティの一員であることを実感させ、かつ患者が見守っていることを伝えることですが、専門的なルールブックと顧客のレビューは分けておくことなのです。