ICG-Guided Perfusion Assessment in Mastectomy Flaps during Modified Radical Mastectomy- A Pilot Cohort Study

あなたは、繊細なスフレを作るシェフだと想像してください。完璧に焼き上がりましたが、オーブンから取り出した瞬間に、あなたは推測しなければなりません。表面の層はまだ温かく、生命力に満ちているのか、それとも、悲しい死んだ殻へと変わり始めているのか？ 乳がん手術、特に「修正乳房切除術（Modified Radical Mastectomy）」と呼ばれる術式においては、外科医もこれと非常によく似た、極めて重要な推測ゲームに直面します。彼らは乳腺組織を取り除き、残った皮膚を持ち上げて、胸部を覆うための「フラップ（皮弁）」を作ります。大きな懸念は、**皮膚フラップの壊死（skin flap necrosis）**です。壊死を、植物に水をやり忘れたために萎れてしまう様子になぞらえて、「皮膚が死ぬ」ことだと考えてください。皮膚が死ぬと、黒くなったり、剥がれ落ちたり、感染症を起こしたりすることがあり、それは痛みを生み、修正のために再手術を必要とします。

何十年もの間、外科医は肉眼で観察することで、どの部分の皮膚が「生きている」のか、あるいは「死にかけている」のかを見極めようとしてきました。彼らは色を確認し、皮膚を押し付けた時に白くなってから再びピンク色に戻るか（毛細血管充満時間）を見、温かさを感じ取ります。しかし、これは湯気の様子だけを見てスープの温度を推測しようとするようなものであり、主観的で、しばしば間違っています。表面上は問題なさそうに見えても、その下では栄養失調状態にある皮膚があるかもしれません。ここで、**インドシアニングリーン（ICG）**という特殊な色素が登場します。ICGを、血管内に注入する「魔法の蓄光塗料」だと考えてください。特別なカメラが特定の光を当てると、血液が流れている場所に、この色素が鮮やかな緑色に光ります。皮膚に十分な血液が行き渡っていれば、ネオンサインのように明るく輝きますが、血液が不足していれば、暗いままです。この論文は、シンプルな問いを投げかけています。「この光る塗料を使うことで、どの部分の皮膚が死ぬのかを正確に予測し、患者が手術室を去る前に外科医が問題を解決できるだろうか？」

ニューデリーの外科医チームによって行われたこの研究は、この「魔法の塗料」というアイデアを、乳房切除術を受ける40人の女性に対してテストすることに決めました。彼らは単に推測したのではなく、手術をデータに基づいた実験へと変えました。手術中、皮膚フラップを持ち上げた後、縫い合わせる前に、外科医はICG色素を注入しました。その後、特殊な赤外線カメラを使用して、高精細な写真を撮影しました。単に写真を見て「暗いように見える」と言うだけで終わらないよう、彼らはコンピュータソフトウェア（ImageJ）を使用して、各患者の皮膚にある12箇所の異なるスポットにおける、光の明るさを正確に測定しました。彼らは皮膚を地図のように扱い、どの「近隣地域」に最も多くの血液が行き渡り、どの地域が暗闇に取り残されているのかを正確に把握するために、グリッド（格子状の区画）に分割しました。

手術後、チームはSKIN SCOREと呼ばれる標準化されたチェックリストを用いて、30日間にわたって患者の経過を観察しました。このスコアは、「A」（完全に健康）から「D」（再手術を要する重度の全層壊死）までの範囲があります。結果は驚くべきものでした。チームは、後に死んでしまった皮膚は、手術中に（健康な皮膚と比較して）ずっと暗い輝きを見せていたことを発見しました。具体的には、「死んだ」皮膚の平均的な明るさは38.79ユニットでしたが、「生きた」皮膚は69.37ユニットの輝きを放っていました。

研究者たちは探偵役となり、「分岐点」を見つけ出しました。彼らは一つの「魔法の数字」を発見しました。それは55ユニットです。もし、ある皮膚のスポットが手術中に55ユニット未満の明るさで光っていた場合、その部分は後に死ぬことがほぼ確実でした。実際、この研究において、少なくとも一つの箇所で低輝度（55ユニット未満）を示した患者は、100%が壊死を発症しました。逆に、皮膚が65ユニットより明るく輝いていた場合、それは安全な兆候であり、**100%**の患者が死ぬことのない健康な皮膚を維持していました。この「中間領域」（55から65ユニットの間）は少しグレーな領域であり、そこでは20%の患者が壊死を発症しました。これは、それらの箇所に注意深く監視が必要であることを示唆していますが、必ずしも絶望的な状態ではないことも意味しています。

この研究は、この光るカメラの技術が非常に正確であることを示唆しています。輝度が低い場合、この手法は**92.9%の確率で壊死を正しく予測し、輝度が高い場合には100%**の確信度を持っていました。これは、このツールが人間の目では見逃してしまうような「トラブルスポット」を見つけ出すのに非常に優れていることを意味します。また、チームは、フラップの中央部分（具体的には、上部および下部フラップの中央部）の皮膚が最も暗くなりやすく、死にやすい傾向にあることにも気づきました。これは、電力網が最も弱い都市の「デッドゾーン」のような役割を果たしています。

しかし、著者たちはこれをまだ「魔法の万能薬」と呼ぶことには慎重です。彼らは、これがわずか40台の車を使った「テストドライブ」のような「パイロット研究」であることを指摘しています。結果は有望であり、数値も素晴らしく見えますが、これらのルールがどこでも通用することを確実にするためには、より多くの車をより多くの道で走らせる（より多くの患者を対象とした大規模な研究を行う）必要があります。また、彼らはこの特定の研究で見られた内容に基づいて手術の内容を変更したわけではなく、予測が正しいかどうかを観察しただけであることも述べています。したがって、「魔法の塗料」は、目に見えない血流を見るための強力な新しい方法であるように見えますが、これをすべての外科医にとっての標準的なルールにするには、さらなる証拠が必要です。しかし、現時点では、これは外科医が「枯れ始めた植物」が茶色くなる前に、それを修復するための希望に満ちた展望を提供しています。