Inter-facility referrals for childbirth care in Lubumbashi city, DRC: results from a healthcare facility census in 2023

公衆衛生の世界を、出産時に母親と赤ちゃんの安全を守ることが最も重要な仕事である、活気に満ちた巨大な都市だと想像してみてください。この都市には、「紹介システム」と呼ばれるルールブックがあります。これは、ジャガイモの代わりに患者を渡していく「ホットポテト（熱いジャガイモ）」のゲームのようなものだと考えてください。もし小さなクリニック（最初の停留所）で複雑な出産に対応できない場合、より多くの道具と医師を備えた大きな病院へ患者を渡さなければなりません。もしその病院でもまだ問題を解決できない場合は、さらに高度に専門化された医療センターへと患者を渡していきます。この患者を渡していく連鎖は、緊急時には一分一秒を争うため、非常に重要です。もしこの連鎖が途切れたり、患者が間違った相手に渡されたりすると、悲劇的な結果を招くことがあります。科学者たちは、この連鎖がスムーズに機能しているのか、あるいは人々が交通渋滞に巻き込まれたり、システムの中で迷子になったり、時間がかかる迂回路に送られたりしていないかを調べるために、これらの連鎖を研究しています。

さて、コンゴ民主共和国のルブシャンシという、特定の賑やかな都市にズームアップしてみましょう。研究チームは、ここでの「ホットポテト」ゲームが実際にどのように行われているのかを正確にマッピングすることに決めました。彼らは単に人々がどうあるべきかを尋ねたのではありません。1,200以上の医療施設を戸別訪問し、スタッフに「ここで出産に関する助けが必要な女性が来たとき、実際にはどこへ送っていますか？」と尋ねたのです。

以下は、彼らが発見した内容です。状況は少し混沌としています。まるで、GPSは機能しているものの、誰もがショートカットをするために指示を無視している都市のようです。

地図とルール
この都市は、近隣地域のように11のゾーンに分かれています。公式のルールはシンプルです。もしあなたが「カンペンバ」地区にいるなら、複雑な症例は「カンペンバ総合病院」に送らなければなりません。もし「ルアシ」にいるなら、「ルアシ総合病院」に送ります。これは、物事を整理するために設計された厳格な「近隣監視」政策です。

しかし、研究者たちは、医療従事者が異なるルールに従って動いていることを発見しました。1,254のクリニックと病院に、どこに患者を送っているかを尋ねたところ、わずか**43%**が「指定された地域の病院に送っています」と答えました。残りの57%は、別のことをしていました。

「スーパー病院」とショートカット
最大の驚きは、皆がどこに行きたがっているかでした。2つの巨大な公立の超専門病院（センドウェ・リファレンス病院と大学クリニック）が、最も人気のある目的地でした。送り出し側のクリニックが小さな民間の診療所であっても、大きな公立センターであっても関係ありませんでした。誰もがこの2つの巨人に患者を送りたいと考えていたのです。

このように考えてみてください。想像してみてください、タイヤがパンクしました。ルールでは、通りの先にある整備工場に行くことになっています。しかし、たとえネジが緩んでいる程度の人であっても、誰もが、信頼できるからという理由だけで、10マイル先にあるハイテクなレーシングチームのガレージまで車を走らせます。研究によると、帝王切開ができるクリニックのうち、これら2つのスーパー病院を目的地として挙げたのは**72%であり、帝王切開はできないが分娩はできるクリニックでは36%**でした。

距離 vs ルールブック
なぜ人々はルールを無視するのでしょうか？その答えは「近接性」、つまり「近さ」にあるようです。研究者は、クリニックから指定された病院までの直線距離を測定しました。

• ルールに従い、指定された病院に患者を送っていたクリニックは、平均して指定病院まで2.6 kmでした。
• ルールを無視して、別の病院（別の地域の病院、またはスーパー病院）に患者を送っていたクリニックは、平均して自分たちの指定病院から3.3 km離れていました。

結局のところ、指定された病院が少し遠い場合、クリニックは公式の政策を破ってでも、より近い別の病院を選ぶ傾向があることが分かりました。これは、公式の食料品店が3ブロック先にあるとしても、角にある店の方が近いので、そこへ行くことを選ぶようなものです。ただし、その角の店には必要なものがすべて揃っているとは限りません。

民間セクターのパズル
ルブシャンシには民間クリニックがたくさんあります（施設の約97%）。研究では、これらの民間クリニックがしばしば公立病院に患者を送っていることが分かりました。全クリニックの**80%**が少なくとも1つの紹介先を挙げていましたが、**20%**は紹介先を全く挙げませんでした。これは危険な空白ですが、研究者は、これらのクリニックの中には、単にまだ紹介すべき症例が発生していないだけで、計画がないわけではないケースもあると指摘しています。もしクリニックに本当に計画がなければ、困っている女性がそこで立ち往生してしまう可能性があります。

研究者が確信していること
研究は、以下の数点について非常に明確です。

1. システムは断片化されている：人々は公式の「近隣」ルールに従っていません。
2. 距離が重要である：近くにある病院が、たとえ指定されたものでなくても、より多くの患者を受け入れています。
3. 「大きな存在」への信頼：誰もが2つの大きな公立三次病院に患者を送りたいと考えており、それが、本来ならもっと近くで対処できたはずの症例によって、それらの大きな病院が混雑しすぎる原因となっています。

まだ分かっていないこと
研究者たちは、自分たちが聞いたのは「クリニックがどこに送ると言っているか」に過ぎないという点に注意を払っています。彼らは、実際の救急車や女性たちを追跡して、実際に到着したかどうかまでは確認していません。クリニックは「病院Xに送る」と言っていても、実際には家族が移動費用を払えなかったり、救急車が故障したりして、患者がたどり着けない可能性があります。この研究は、旅の「意図」をマッピングしたものであり、「現実」をマッピングしたものではありません。

結論
論文は、命を救うためには、都市の「交通整理」を修正する必要があると示唆しています。ルールは、単にどの近隣に属しているかだけでなく、病院が実際にどれくらい近いかを考慮するように更新される必要があります。また、「スーパー病院」には患者が集中しすぎており、その中間にある能力を持った小さな病院がスキップされています。研究者たちは、もし都市が、たとえ別のゾーンであっても「最も近い病院がベストである」ということを認めるような、よりスマートな紹介システムを作ることができれば、母親と赤ちゃんはより早く必要なケアを受けられるようになると提案しています。しかし、それまでは、「ホットポテト」ゲームは多くの即興的な判断によって行われており、それはすべての人にとってリスクを伴うものです。