Healthcare Mistrust, Stigma, and Reported Influences on Substance Use among Adults Experiencing Homelessness in Downtown Manhattan: A Convergent Mixed-Methods Pilot Study
マンハッタン・ダウンタウンのホームレス状態にある成人を対象としたこの収束的混合研究法によるパイロット研究は、医療への不信、スティグマ、そして構造的な放置が薬物使用および過剰摂取の履歴に著しく影響していることを明らかにしており、住居支援と統合されたサバイバー中心かつトラウマ・インフォームドなアウトリーチの極めて重要な必要性を強調している。
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大都市の混雑した街路において、危機に瀕している人と、その人が必要とする助けとの間の隔たりは、多くの場合、距離の問題ではなく、信頼の問題である。ホームレス状態にある大人にとって、ヘルスケアへの道のりは決して直線的なものではない。それは、自分が安全だと感じられるか、医師が偏見を持たずに耳を傾けてくれると信じられるか、そしてシステムが、寝床の確保や清潔さを保つ方法といった、彼らの当面の現実に見合った解決策を提供しているかによって形作られる。公式の記録はしばしばこの層における悲劇的な喪失を数え上げるが、生き残った人々の声が捉えられることは滅多にない。これらの生存者たちは、何が機能し、何が失敗し、なぜこれほど多くの人々が自分たちを救い得るケアから切り離されたままなのかについて、独自の理解を持っている。研究者が死やオーバードーズ（過剰摂取）の統計を超えて目を向けるとき、そこには住居の欠如、トラウマの歴史、そして犯罪者として扱われることへの恐怖が、薬物そのものと同じくらい致命的となり得るという、複雑な障壁の風景が見出される。
最近行われたパイロット研究は、これらの声を直接聴くために、ダウンタウン・マンハッタンの街を歩き、ホームレス状態にある成人の実体験を理解しようと試みた。2024年7月7日から7月24日の間、研究チームは、賑やかな14丁目沿いとユニオン・スクエア・パーク周辺で18人の成人に接触した。目的は、正式な医学的検査を行うことでも、手っ取り早い解決策を提供することでもなく、対話をすることであった。インタビュアーである医学生は、各人と20分から30分間話し、彼らの経歴、日々の苦闘、そしてヘルスケアシステムに対する見解について尋ねた。やり取りをできる限り自然で邪魔にならないものにするため、音声レコーダーは使用されなかった。代わりに、インタビュアーは手書きでメモを取り、共有された物語や懸念を記録した。このアプローチにより、参加者は自分たちがすでに時間を過ごしている場所で自由に話すことができ、自らのニーズを定義できる空間が生まれた。
18人のグループには、14人の男性と4人の女性が含まれ、平均年齢は45歳であった。ほとんどの人が長い間、安定した住居を持っていなかった。ホームレス状態の期間の中央値は2年以上であったが、中には8年近くに及ぶ者もいた。ヘルスケアや依存症サポートへのアクセスについて尋ねられた際、グループの回答はまちまちであったが、概して低い評価であった。1を非常に悪いアクセス、5を優れたアクセスとする尺度において、平均スコアは3をわずかに下回った。これは、サービスが物理的に近くに存在していたとしても、それを必要とする人々にとって、アクセシブルであったり有用であったりとは感じられていないことを示唆している。研究者は、グループの大多数を占めていた黒人の参加者が、白人やヒスパニック系の参加者よりもアクセスのレベルがわずかに低いと報告しているが、各グループの人数が少なかったため、これらの違いを統計的な規則として確認することはできなかった。
数字の背後にある物語は、構造的なネグレクト（放置）の深い感覚を明らかにした。多くの参加者は、サービスは目に見えるものの不十分である状況を説明した。彼らは、対応が遅いクリニックや、安全だと感じられないシェルター、そしてパートナーやペット、あるいは自身の安全のいずれかを選ばざるを得なくなるようなルールについて語った。ある人物は、サービスは自分たちを生かし続けてはいるが、路上から脱出させてはくれないのだ、と状況を要約した。再建に向けて生活を築うのではなく、生存の状態に留め置かれているというこの感覚は、繰り返されるテーマであった。制度への信頼は、治療を拒否されたり、フォローアップ・ケアを打ち切られたり、あるいは助けを求めているのではなく薬物を求めていると疑われたりといった、具体的な否定的な経験によってしばしば損なわれていた。こうした遭遇は、医師への物理的な近さが、安全やケアを感じることに直結しないという障壁を生み出していた。
研究者が物質の使用に何が影響しているかを尋ねると、その答えは単純な選択ではなく、深い個人的な歴史を指し示していた。この話題について語った人の半分以上が、家族の規範や仲間からの圧力といった、社会的または対人的な要因を挙げた。半数近くが、虐待や愛する人の喪失を含む、トラウマや困難な幼少期の経験に言及した。特定の医学的事象を起点として挙げた人はごく少数であった。本研究は、これらの要因が物質使用の原因であることを証明しようとしたのではないが、参加者自身がこれらのつながりを物語の中心として特定していた。これは、多くの人々にとって、物質使用が孤立した行動ではなく、痛みとサポートの欠如の歴史と絡み合っていることを浮き彫りにしている。
重要な発見は、オーバードーズの履歴を見たときに現れた。18人の参加者のうち7人が、生涯で一度以上のオーバードーズを経験していた。オーバードーズを経験した人のうち、半分以上が、メンタルヘルスや依存症が現在進行形の日常的な課題であることを自発的に口にした。対照的に、オーバードーズの履歴がない人で、これらを自発的に持ち出したのはわずか1人であった。本研究は、これを決定的な規則として宣言するには規模が小さすぎるものの、その差は、オーバードーズを生き延びた人々が、自身のメンタルヘルスのニーズを鋭く認識していることを示唆するほど顕著であった。この発見は、重要な機会を示唆している。オーバードーズの生存者は、メンタルヘルスと依存症のサポートをターゲットとして届けるべき主要なグループになり得ることだ。なぜなら、彼らはすでにこれらの苦闘を自分たちの生活の中心として特定しているからである。
困難な状況にもかかわらず、参加者たちは何を最も必要としているかを明確に述べていた。最も頻繁に求められたリソースは住居であり、次いで経済的援助、雇用支援、そしてヘルスケアであった。住居への切望は単に屋根があることだけを意味するのではなく、それ以外のすべてにとっての基盤であると説明された。安定した住居がなければ、衛生状態を保つことも、仕事を維持することも、あるいは郵送先が必要な他のサービスを利用することさえも困難になる。住居の不安定さは、安全性、心理的な幸福、そしてパートナーや家族とのつながりを維持する能力に影響を与える。研究は、効果的な支援は医学的治療を超えて、住居や基本的人間のニーズに関する実践的なナビゲーションを含まなければならないと結論づけた。
この18人の小さなグループからの洞察は、すでに現実世界の行動を形作り始めている。これらの知見は、ホームレス状態の人々がコミュニティのリソースをナビゲートするのを助けるための、新しい非営利団体とモバイルアプリケーションの創設に反映された。英語とスペイン語の両方で情報を提供するこのツールは、ハームリダクションから住居支援に至るまで、人々とその必要なサービスとの間の溝を埋めることを目的としている。アプリケーション自体はこの研究でテストされていないが、研究は開発の設計図を提供し、参加者が記述した不信感や複雑さという特定の障壁に対処できるようにした。本研究は、ホームレスとオーバードーズの危機を解決するためには、まずその渦中にいる人々の声に耳を傾け、彼らの優先事項――安全性、尊厳、そして家と呼ばれる場所――こそが回復への鍵であることを理解しなければならない、ということを思い出させてくれるものである。
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