You Can Only Die of One Thing: Competing Causes and the Economics of Recording Liver Mortality in Russia, 2012–2019
本論文は、ロシアにおいてアルコール消費量の増加が、死亡診断の際に認定者がウイルス性肝炎よりもアルコールを死因として優先的に記載することによって、地域内での記録上の肝炎による死亡者数の減少と逆説的に相関していることを示しており、これは競合する死因がいかに死亡統計を歪め、医療資源の配分に偏りをもたらすかを明らかにしている。
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ロシアにおけるすべての死亡診断書は、世界の他の多くの国々と同様に、たった一つの選択を強制される。医師は、たとえその人が複数の要因が組み合わさって亡くなったとしても、死の根本的な原因として一つのものだけを書き記さなければならない。例えば、ウイルスと長年の過度の飲酒が同時に原因となって肝不全が起こったとしても、公式な記録には一つしか記載できない。この行政上の規則は、体内で実際に起きていることと、統計に書き留められることとの間に乖なる隙間を生み出す。ある地域でアルコール依存症の率が高く、かつウイルス性肝炎の率も高い場合、これら二つの条件が、診断書の一行をめぐって争うことになる。研究者にとっての問題は、どちらの病気がより一般的かということだけでなく、医師がフォームを記入する際に、どちらが議論に勝つのかということである。これは、政府がどこに資金や医師を派遣するかを決定する際に、これらの数値を使用するため重要である。もし数字が、医師によるラベル付けの仕方に偏っているならば、資源は誤った場所に送られ、真の問題が放置されてしまう可能性がある。
ある研究者が、2012年から2019年までの8年間、ロシアの全85地域を対象としたデータを用いて、この問題を理解しようと試みた。彼らは、肝臓を損傷させる慢性感染症であるウイルス性肝炎と、それが「罹患者」および「死亡者」の両方においてどのように記録されているかに焦点を当てた。彼らは、ウイルス性肝炎の診断数は、現地の医療システムがいかに熱心にそれを探しているかに大きく依存することを知っていた。より優れたクリニックを持つ裕福な地域では、必ずしも病人が多いからではなく、単に、静かで長期的な感染症を見つけ出す能力が高いために、より多くの症例が見つかる傾向がある。研究者は、この「発見」と「死亡」のパターンが、一部の地域が非常に高い発症率を示し、他の地域が非常に低いように見えるという、奇妙な地図を説明できるのではないかと考えた。
研究者は、ある地域の経時的な変化と、隣接する地域との違いを同時に観察できる手法を用いた。彼らは、医師によって報告された新規症例数と、その疾患に起因するとされる死亡数を比較した。その結果、記録作成の背後にある隠れた手を明らかにする明確なパターンが見出された。裕福な地域では、報告される肝炎の症例数が大幅に多かった。これは、資金とより優れた医療インフラが、医師により多くの患者を見つけ出し、登録させる助けとなっていることを示唆していた。しかし、死亡数に目を向けると、富は影響を与えていなかった。豊かな地域であっても、貧しい地域よりも肝炎による死亡が少ないということはなかった。この乖離は、豊かな地域における高い症例数が、実際の死亡リスクが高いからではなく、おそらく検出能力の高さによるものであることを研究者に伝えた。
最も驚くべき発見は、アルコールについて調べた時に訪れた。常識では、もし人々がより多く飲めば、肝疾患（肝炎を含む）による死亡も増えるはずだと考えられる。しかし、データは逆の結果を示した。同一地域内において、アルコール消費量が増加すると、登録された肝炎による死亡数は減少していた。これは不可能に思えることだが、研究者はそこで何が起きているのかを理解した。人々が激しく飲酒している地域では、医師は「肝炎」を死因として書き込む可能性が低かったのである。代わりに、彼らは他の肝臓の問題を書き込むか、あるいは原因を曖昧なままにしていた。死は依然として起きていたが、ラベルが変わっていたのだ。研究者が、単に肝炎とラベル付けされたものだけでなく、すべての肝臓関連の死を含めてカウントを拡大したところ、アルコールの負の影響は消失した。死は依然として存在していたが、単に別のカテゴリーへと移動していたのである。
この競合する原因のパターンは、アルコールに限ったことではなかった。研究者は、ロシアにおけるもう一つの主要な健康問題である結核についても調査した。彼らは、結核が多い地域では、同じ地域内において、肝炎による死亡数が減少していることを見出した。これは、医師が結核の急増への対応に追われているとき、肝炎を死因として探したり記録したりする可能性が低くなることを示唆していた。しかし、異なる地域間を比較すると、パターンは逆転した。歴史的に結核率が高かった地域は、肝炎の死亡率も高かった。これは、二つの疾患が同じ場所で見られることが多いことを意味しており、おそらくそれらが貧困や困難な生活環境といった共通のリスク要因を共有しているためであるが、一方の診断を行う行為が、もう一方を記録から押し出してしまうのである。
この研究はまた、疾患の地理学的側面も調査した。一見すると、データはロシア東部、特にシベリアや極東地方に肝炎の症例が強く集積していることを示していた。まるで、病気が隣の地域へと広がっているかのように見えた。しかし、研究者が所得、薬物使用、およびHIVや結核といった他の疾患の存在といった各地域の具体的な特性を考慮に入れると、そのあたりの広がりは消滅した。この集積は、疾患が国境を越えて飛び移ったことによるものではなく、隣接する地域が単に似たような人口構成と、似たような医療システムを持っていることによって引き起こされていた。地図は伝染病のように見えたが、実際には共通の状況を反映したものであった。
疾患を「見つける行為」と、それによって「亡くなる行為」を分離することで、研究者は、公式統計がウイルスについての物語であると同時に、医療システムについての物語でもあることを示した。報告される肝炎の症例数が少ない地域は、必ずしも健康な場所なのではなく、単に医師が検査を行っていない場所である可能性がある。逆に、症例数が多い地域は、患者を見つけ出し、助けを必要とする人々を特定する上で優れた仕事をしている可能性がある。本研究の結論は、これらの記録習慣を理解せずに死亡率によって地域をランク付けすることは、誤解を招く結論につながりかねないということである。公衆衛生政策を導くための数値は、単なる死者の数ではない。それは、誰が見られ、誰が検査され、そして最終的に医師が何を書き記すと決めたのかという記録でもあるのである。
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