Prospective Comparative Analysis of POSSUM and the Surgical Apgar Score for Predicting Postoperative Morbidity and Mortality Following Emergency Laparotomy: A Single-Centre Study
106名の緊急開腹術施行患者を対象とした前向き単施設研究において、POSSUMスコアは術後合併症の予測においてSurgical Apgar Scoreよりも有意に優れた識別能を示したが、いずれのスコアリングシステムも、アウトカム予測における個別化された臨床評価に取って代わるほどの十分な精度には達しなかった。
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毎年、世界中で何千人もの人々が、即座に手術を必要とする突然の、生命を脅かす腹部の緊急事態に直面しています。緊急開腹術として知られるこれらの手術は、外科医が行う術式の中でも最も危険なものの一つです。医師が患者の身体を準備するための時間がある予定手術とは異なり、これらの緊急事態は、患者がすでに危機的な状況にあるとき、多くの場合、血圧が不安定であったり重度の感染症があったりする中で発生します。状況が非常に不安定であるため、誰が生き残り、誰が深刻な合併症を発症するかを予測することは極めて困難です。外科医は、最悪の事態に備えるためだけでなく、家族が困難な決断を下す際の指針とし、患者が直ちに集中治療を必要とするかどうかを判断するために、切開する前にリスクを推定する信頼できる方法を必要としています。長年、医師は、患者の年齢、バイタルサイン、および手術の重症度を重み付けする数学的な公式であるスコアリングシステムを用いて、これらの予測を行おうとしてきました。最も一般的な2つのツールは、術前の幅広い健康状態と術中に外科医が見出した事項を考慮するPOSSUMスコアと、手術台の上で記録される3つの特定の数値、すなわち出血量、血圧の低下度、および心拍数の低下にのみ焦点を当てたより単純なシステムであるサージカル・アパガー・スコアです。
ネパールのB.P. コイラール科学研究所の研究チームは、これら2つのツールを現実世界の緊急設定において互いにテストすることに決めました。彼らは、どちらのシステムが、術後に合併症を発症するか、そして術後1ヶ月間生存するかという、最も重要な2つのアウトカムを予測するのに優れているかを知りたいと考えました。これを知るために、彼らは1年間で緊急開腹術を受けた106人の患者を追跡調査しました。研究チームは、手術前の血液検査結果や心拍数から、麻酔下で記録された正確な出血量や最低血圧に至るまで、すべての患者の詳細な情報を収集しました。手術後、彼らは30日間すべての患者を追跡し、発生した合併症と、患者が亡くなったかどうかを注意深く記録しました。公平性を期すため、合併症を判定した医師たちは、リスクスコアが何を予測していたかを知らされておらず、彼らの判断が数値によって影響を受けることを防ぎました。
研究者たちが結果を比較したところ、2つのシステムは、何を予測しようとしているかによって異なるパフォーマンスを示すことがわかりました。合併症を予測する場合、POSSUMスコアの方がより正確なツールであることが証明されました。それは、高い信頼性を持って、術後に問題に直面する患者を特定することに成功しました。患者の全体的な健康状態と手術の複雑さを幅広く捉えるPOSSUMシステムは、アパガーシステムよりも、順調に回復する人と苦戦する人を識別することに長けていました。しかし、死亡率の予測に関しては、状況はより不明確でした。両方のシステムとも、誰が生き残れないかを推測する能力を示しましたが、どちらも完璧ではありませんでした。POSSUMスコアもこの課題においてわずかに優れた性能を示しましたが、それとサージカル・アパガー・スコアとの差は、統計的に有意であるとみなせるほど大きくはありませんでした。言い換えれば、この患者グループにおいては、死亡するという特定の問いに対して、より単純なツールはより複雑なツールと同程度に機能したのです。
この研究はまた、スコアが実際のアウトカムの重症度とどの程度一致しているかについても調査しました。POSSUMスコアは、合併症がいかに深刻であるかと強い関連を示しました。スコアが高ければ、一貫してより深刻な問題が生じることを意味していました。サージカル・アパガー・スコアも関連を示しましたが、それは逆方向でした。つまり、出血量やバイタルサインの不安定さを示す低いスコアが、より悪いアウトカムに関連していました。これらの知見にもかかわらず、研究者たちは、どちらのツールも外科医自身の判断に取って代わるような「魔法の弾丸」にはなり得ないと結論付けました。POSSUMは術後の病状悪化を見抜くことには明らかに優れていましたが、どちらのシステムも、個々の患者に対して生死に関わる決定を下すための唯一の根拠として使用できるほど正確ではありませんでした。この研究は、緊急手術という混沌とした世界において、単一の数値では患者の状況の全容を捉えることはできないことを示唆しています。むしろ、これらのスコアは決定的な答えとしてではなく、医師の経験を補完する有用なガイドとして捉えられるべきものです。研究者たちは、彼らの研究が単一の病院に限定されており、死亡者数も比較的少なかったため、死亡率について確固たる結論を導き出すことが難しいと指摘しました。彼らは、真に信頼できる予測モデルを構築するためには、将来の研究において、より多くの病院やより大規模な患者グループを対象にする必要があると強調しました。
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