Posterior reversible encephalopathy syndrome during enfortumab vedotin therapy: a case report

がん治療は、健康な組織にはほとんど影響を与えず、がん細胞上の特定のマーカーを標的にして探し出す「誘導ミサイル」のような薬が設計されるという、新しい時代に突入しました。抗体薬物複合体（ADC）として知られるこのクラスの薬剤の一つは、強力な毒素を標的となる分子に結合させ、腫瘍へ直接届ける仕組みで機能します。エンフォルツマブ ベドチンは、膀胱がんの一種である進行性尿路上皮癌の治療に使用される、この手法の代表的な例です。これらの薬剤は腫瘍を縮小させる上で非常に効果的ですが、リスクがないわけではありません。最も一般的な副作用は手足の神経に関わるもので、ピリピリとした感覚や痺れを引き起こします。しかし、脳は複雑な器官であり、強力な薬剤が血流に入ると、予期せぬ反応が脳内で起こることもあります。突然の視覚の変化や混乱といった症状は、がんの転移と誤解され、適切な治療の遅れにつながる可能性があるため、これらの治療法が中枢神経系にどのように影響するかを理解することは極めて重要です。

日本の亀田総合病院の研究チームは最近、エンフォルツマブ ベドチンを投与されていた患者における、稀で深刻な反応を記録しました。患者は膀胱がんの治療を受けていた50代の男性でした。初期の手術と別の種類の免疫療法では、がんが肝臓へ転移するのを止めることができなかったため、医師はエンフォルツマブ ベドチンへの切り替えを行いました。薬剤は標準的なスケジュールに従って投与されていましたが、2回目の投与からわずか1日後、状況は劇的に変化しました。男性は突然混乱し、両目の視力を失いました。頭痛はなく、他の神経学的緊急事態でよく見られる痙攣も経験しませんでした。代わりに、意識が変容し、視力が低下したため、直ちに病院へ搬送されました。

医師が患者を診察したところ、血圧がベースラインと比較して著しく上昇しており、また、初期のがん手術による腎臓の喪失と疾患によるストレスから、腎機能もすでに低下していることが分かりました。脳内で何が起きているかを理解するため、医療チームは磁気共鳴画像法（MRI）スキャンを実施しました。画像には、脳の後部、特に視覚を司る領域にある明るい腫れが映し出されていました。これらの所見は、後頭部可逆性脳症症候群（PRES）と呼ばれる状態を示していました。これは、脳内の血管から周囲の組織に液体が漏れ出し、腫れが生じることで正常な機能が妨げられる状態です。腫れの場所が、患者の主な症状が視覚障害と混乱であった理由を説明していました。

医療チームは、がん治療を直ちに中止するという極めて重要な決定を下しました。彼らは、症状が脳へのがん転移によるものだと決めつけませんでした。そのようなケースでは、転移を疑うことは一般的ですが、代わりに、この状態を薬剤による反応として扱いました。患者には支持療法、つまり血圧を監視・制御しながら体が回復するのを待つための保守的なケアが行われました。結果は迅速かつ希望の持てるものでした。短時間のうちに患者の混乱は解消され、視力は正常に戻りました。追跡スキャンでは、脳の腫れが完全に消失し、後遺症が残っていないことが確認されました。この結果は、迅速に認識され適切に処置されれば、この状態が確かに可逆的であることを証明しました。

研究者たちは、いくつかの要因が組み合わさってこの事象を引き起こした可能性が高いと考えています。患者はもともと高血圧と腎機能低下を抱えており、これらは共にこの種の脳の腫れのリスク要因として知られています。また、がん細胞を殺すために設計された強力な毒素を含む薬剤自体が、体内での薬剤の濾過および処理能力にさらなる負荷をかけた可能性があります。患者の肝臓も転移がんの影響を受けていたため、薬剤が通常よりも長く体内に留まり、毒性のリスクを高めた可能性もあります。本研究は、薬剤単独がこの症候群を引き起こしたことを絶対的な確実さをもって証明することはできませんが、投与直後に症状が現れたタイミングと、投与中止後の迅速な回復を合わせると、強い関連性が示唆されます。

この症例は、医療従事者と患者の両方にとって重要な教訓となります。エンフォルツマブ ベドチンは膀胱がんに対する強力なツールですが、時として脳に深刻な反応を引き起こし、他の重大な疾患に似た症状を示すことがあります。もしこの治療を受けている患者に突然の視力喪失や混乱が生じた場合、医師はこの特定の症候群を可能性の一つとして考慮しなければなりません。脳画像による早期発見と、直ちに薬剤を中止することが、永久的な損傷を防ぐ鍵となります。著者たちは、この物語を共有することで、この稀な副作用がより早く認識され、患者が適切なケアを受け、恐ろしい合併症から完全に回復できるようにすることを願っています。