Tracking vaccination coverage and pertussis incidence in Brazil before and after dTPA vaccine implementation

技術要約：ブラジルにおけるワクチン接種率と百日咳罹患率の追跡（2009年–2025年）

問題提起
Bordetella pertussis（百日社菌）によって引き起こされる百日咳は、依然として世界的な重要な公衆衛生上の課題であり、近年、乳幼児や未接種人口の間で顕著な再流行が見られます。ブラジル保健省による、妊婦および医療従�への対策として乳児を保護することを目的とした、破傷風成分を減量したジフテリア・トキソイド・無細胞百日咳（dTpa）ワクチンの2014年11月の導入にもかかわらず、ブラジルでは百日咳が再出現しています。本研究は、2009年から2025年までの17年間にわたるワクチン接種率と疾患罹患率を分析し、特に導入前（2009–2014年）、導入後（2015–2019年）、およびパンデミック／ポストパンデミック期（2020–2025年）を検証することで、この政策の長期的な影響を評価する必要性に取り組んでいます。

方法論
本研究は、ブラジルの国家通知疾患情報システム（SINAN）および国家予防接種プログラム情報システムからの二次データを利用した、観察的かつ生態学的時系列研究です。

• データの範囲: 本研究は、2009年1月から2025年12月までの全ブラジル地域を対象としています。
• 変数: 主要な変数には、百日咳罹患率（人口10万人あたりの症例数）、DTP（小児用）およびdTpa（思春期・成人・妊婦用）ワクチンの接種率、ならびに社会人口統計学的要因（年齢、性別、地域、肌の色／民族）が含まれます。人口データはブラジル地理統計院（IBGE）から取得されました。
• 分析: 著者らは記述統計および回帰分析（線形およびロジスティック）を用い、時間の経過に伴う平均罹患率の傾向を推定しました。研究期間は、2009–2014年、2015–2019年、2020–2025年の3つの区間に層別化されました。統計的有意性は、p値および95%信頼区間を用いて評価されました。著者らは、データの生態学的性質により、本研究のデザインでは個体レベルの因果推論が不可能であることに留意しています。

主な結果

• 人口統計と罹患率: 報告された45,308件の症例のうち、最も高い罹患率は女性および1歳未満の子供（10万人あたり79.5）で見られました。南東部地域が絶対数で最多（41.8%）を占め、南部地域は近年、最も高い罹患率を示しました。
• 時間的傾向:
  • 2009–2014年: 統計的に有意な罹患率の上昇傾向が観察されました（$\beta = 0.8188$、$p=0.0018$）。2014年にピークに達しました。
  • 2015–2019年: 非有意な減少傾向が認められました（$\beta = -0.1088$、$p=0.37$）。これは、dTpa導入後の一時的な安定または減少を示唆しています。
  • 2020–2025年: 罹患率は2020年から2023年まで低水準で推移しましたが、2024年に急増し、特に南部地域（10万人あたり11.7）で顕著でした。その後、南東部および中西部でも増加しました。
• 年齢層の変化: 重要な知見は、症例の年齢分布の変化です。歴史的には1歳未満の乳幼児が主流でしたが、2024年のアウトブレイクでは、10〜14歳の年齢層が他のすべてのグループを上回りました。これは、ブラジルの監視体制においてこれまで強調されてこなかった傾向です。
• ワクチン接種率: DTPおよびdTpaのいずれの接種率も、どの地域においてもWHOが推奨する95%の目標に達していませんでした。DTPの接種率は81%（北部）から92%（南部）の範囲でした。dTpaの接種率はさらに低く、37%（南東部）から44%（中西部）の範囲でした。
• 入院と死亡率: 入院率は2014年（10万人あたり2.45）にピークに達した後、2021年まで低下しましたが、2024年から2025年にかけて緩やかな回復が予測されています。致死率は地域や年によって異なりますが、2024年には南東部および南部地域で顕著な増加が見られました。

意義と主張
本論文は、2014年のdTpaワクチンの導入が、特に乳幼児における百日咳罹患率の、大幅ではあるが一時的な減少と一致していると主張しています。しかし、本研究は、これらの成果がパンデミック期間を通じて維持されなかったことを強調しています。著者らは、2024年の再流行について、パンデミック中の循環減少による「免疫債務（immunity debt）」と、無細胞ワクチンの免疫減衰が、低いワクチン接種率によって複合的に作用した結果であると考えています。

本研究は、公衆衛生政策に対する3つの具体的な示唆を挙げています：

1. 母体ワクチン接種: 母体のdTpa接種率が継続的に不足していること（保護レベルを大幅に下回っている）は、6ヶ月未満の乳児を保護するために非常に効果的な戦略であるにもかかわらず、重大な欠陥となっています。
2. 思春期のブースター接種: 2024年に10〜14歳の学童層へと予想外にシフトしたことは、他国の戦略と足並みを揃えた、定期的な思春期ブースター投与の実施を検討する必要性を示唆しています。
3. サーベイランス: 特に保健システムの混乱期において、再流行を早期に検知するための、強化された継続的なサーベイランスが緊急に必要です。

著者らは、dTpa政策は当初は効果的であったものの、2024年のアウトブレイクは、将来の再流行を防ぐために、接種率のギャップに対処し、ワクチン接種スケジュールを適応させる必要性を浮き彫りにしたと結論付けています。また、生態学的デザイン（生態学的誤謬のリスク）や、特にパンデミック期間中の受動的監視システムにおける過少報告の可能性を含む、研究の限界についても認めています。