Formative Assessment as Emotional Encounter: Professional Identity, Relational Practice, and the Affective Architecture of Critical Care Residency Training

의사가 어떻게 의사가 되는지를 이해하려면 교과서와 수술 기술 그 너머를 보아야 한다. 수십 년 동안 의학 교육은 정신적인 측면에 크게 집중해 왔다. 즉, 해부학을 암기하고, 절차를 숙달하며, 논리적인 결정을 내리는 법을 배우는 것이다. 흔로는 감정이 이 업무와 분리되어 있으며, 어쩌면 유능한 의사가 제쳐두어야 할 방해 요소라고 간주되기도 한다. 그러나 늘어나는 연구 결과들은 감정이 단순한 배경 소음이 아니라, 전문적 정체성이 구축되는 바로 그 토대임을 시사한다. 학생이 중환자실과 같은 고도의 긴장감이 흐르는 환경에 들어설 때, 그들은 단순히 환자를 치료하는 법을 배우는 것이 아니라, 그 역할 안에서 자신이 누구인지를 배우는 것이다. 이 형성기에 교사와 감독자로부터 받는 대우는 타인을 돌보는 능력, 소속감, 그리고 장기적인 웰빙을 결정짓는다. 만약 훈련의 정서적 분위기가 가혹하거나 무시적이라면, 그것은 미래 의사의 공감 능력을 손상시킬 수 있다. 반대로 지원적이고 세심하다면, 직업에 대한 깊고 지속적인 헌신을 길러줄 수 있다.

이러한 현실은 콜롬비아의 한 고복잡도 병원에서 수행된 새로운 연구의 초점이다. 연구진은 중환자실 레지던트 훈련의 숨겨진 정서적 삶을 이해하고자 했다. 이 연구에는 수련 중인 레지던트, 교사, 간호사, 병원 지도자, 심지어 전직 환자까지 포함하여 41명이 참여했다. 연구진은 단순히 레지던트들이 시험에서 얼마나 잘 수행했는지를 묻는 대신, 훈련 과정 중에 그들이 어떻게 느꼈는지에 대한 이야기를 경청했다. 그들은 학습과 평가가 이루어지는 일상적인 상호작용이 레지던트들의 자아 개념을 어떻게 형성하는지 알고 싶었다. 연구팀은 중환자실에서 의사가 되는 과정이 단순히 기술적인 교육이 아니라, 모든 대화와 모든 성적, 그리고 모든 피드백이 무거운 무게를 지니는 정서적 여정이라는 것을 발견했다.

연구진은 이러한 수련생들에게 정서적 취약성이 약함의 징후가 아니라, 직무의 구조적인 일부라는 사실을 발견했다. 이 특정 훈련 프로그램에서 레지던트들은 다른 분야를 먼저 전문화하지 않고 의과대학을 마친 직후 곧바로 중환자실에 투입된다. 그들은 복잡한 기술적 기술을 익히는 동시에, 자신의 강렬한 감정을 관리하고 전문적 정체성을 파악해야 한다. 연구는 이것이 지속적인 혼란 상태를 만든다는 것을 발견했다. 한 레지던트는 첫 1년 반을 자신이 올바른 곳에 있는지 확신하지 못하는 단절감을 느끼는 시기로 묘사했다. 또 다른 이는 문화적으로 그들이 느끼는 바를 어떻게 다루어야 하는지 배우지도 못한 채, 그저 계속 나아가기만을 기대한다고 언급했다. 참가자들은 스트레스에서 회복하는 능력인 '회복탄력성(resilience)'이라는 개념을 거부했다. 대신 그들은 자신들의 경험을 자연스러운 적응이 아니라, 생존을 위한 매일의 저항이자 투쟁이라고 묘사했다. 그들은 시스템이 고통을 학습 과정의 정상적인 부분으로 인정하기보다, 침묵 속에서 스스로 관리하기를 기대한다고 느꼈다.

연구의 핵심적인 발견은 전문적 정체성이 강의나 서면 규칙에 의해 형성되는 것이 아니라, 레지던트들이 일상적인 상호작용 속에서 보고 느끼는 것에 의해 형성된다는 점이다. 연구진은 레지던트들이 교사들을 관찰함으로써 의사가 된다는 것이 무엇인지를 배운다는 것을 발견했다. 만약 교사가 친절, 투명성, 진정한 배려를 모델로 보여준다면, 레지던트는 그 가치들을 흡수한다. 만약 교사가 차갑고, 무시하거나, 잔인하다면, 레지던트는 이것이 의사가 행동하는 방식이라고 배운다. 이 과정은 매우 강력하여 역으로 작용할 수도 있다. 즉, 레지던트는 공감 능력이 부족한 교사를 보고 "나는 절대 저렇게 되지 않겠다"라고 결심할 수 있다. 그러나 연구는 또한 고통에 대한 이러한 근접성이 가진 위험한 부작면을 강조했다. 제도적 지원 없이는, 죽음과 고통에 대한 지속적인 노출이 마음의 점진적인 굳어짐, 즉 좋은 돌봄에 필요한 인간적 연결이 희미해지는 탈감각화를 초래할 수 있다. 교사들도 이를 확인했는데, 의학이 돌봄이 아닌 지배를 통해 가르쳐질 때 레지던트들이 그러한 행동을 모방하기 시작하며, 자신과 도와야 할 환자 사이에 장벽을 만든다고 언급했다.

연구는 또한 공감이 한 개인 안에 들어있다가 스위치를 켜듯 작동하는 기술이 아니라는 점을 밝혔다. 대신, 연구진은 공감이 병원 환경 전체를 흐르는 전류처럼 순환한다는 것을 발견했다. 그것은 의사로부터 간호사에게로, 그리고 직원들로부터 환자와 가족에게로 퍼져 나간다. 분위기가 존중과 배려로 가득 차 있을 때, 그 느낌은 관련된 모든 이에게 자연스럽게 확장된다. 반대로, 환경이 차가울 때 타인과 연결되는 능력은 시들어 버린다. 한 레지던트는 의료진에 대한 대우가 원활하게 이루어지는 서비스 부서에서는, 그들이 자동으로 환자와 가족을 똑같은 방식으로 대하기 시작한다고 설명했다. 이것은 누군가 계획하지 않아도 퍼져 나가는 것이다. 이는 공감을 단 하나의 수업이나 체크리스트를 통해 가르치려는 시도가 불충분함을 의미하며, 훈련 환경의 전체 문화가 이를 뒷받침해야 함을 뜻한다.

아마도 이 훈련에서 가장 격앙된 순간은 교사가 레지던트의 수행 능력을 평가하는 시점일 것이다. 연구는 이러한 순간들이 단순히 상자에 체크를 하거나 점수를 부여하는 것이 아니라, 레지던트의 정체성을 확인하거나 혹은 손상시킬 수 있는 정서적 조우라는 것을 발견했다. 피드백이 사전 예고 없이 공개적으로 전달되거나 경멸 섞인 어조로 전달될 때, 그것은 레지던트를 파괴하고 의욕을 꺾을 수 있다. 한 레지던트는 다른 사람들 앞에서 실망스러운 존재라는 말을 들었던 일을 회상하며, 그 순간 자신이 인격적으로 무너진 기분이었다고 말했다. 또 다른 이는 알려준 적 없는 기준에 따라 사후에 성적이 변경되는 경험을 묘-사했다. 이러한 경험들은 평가를 학습 도구가 아닌 피해야 할 대상으로 여기는 공포의 문화를 만든다. 연구진은 평가가 대화가 아닌 일방적인 판단으로 취급될 때, 레지던트의 주체성을 박탈하고 그들을 발전하는 전문가가 아닌 하나의 객체처럼 느끼게 만든다고 지적했다.

연구는 레지던트의 웰빙이 개인이 해결해야 할 개인적인 문제가 아니라, 윤리적 돌봄을 위한 구조적 요구사항이라고 결론짓는다. 훈련생들의 정서적 욕구가 무시될 때, 그 결과는 그들 자신의 고통을 넘어 확장된다. 그것은 그들이 제공하는 돌봄의 질과 좋은 의사가 되기 위해 필요한 인본주의적 감수성에 영향을 미친다. 연구진은 현재의 '회복탄력성'에 대한 초점이 잘못되었다고 주장하는데, 이는 스트레스를 유발하는 독성 환경을 무시한 채 대응의 책임을 학생에게 떠넘기기 때문이다. 대신, 그들은 훈련 프로그램이 학습자의 취약성을 과정의 정상적인 일부로 인식해야 한다고 제안한다. 투명하고, 대화적이며, 돌봄에 기반한 평가 및 피드백 시스템을 설계함으로써, 기관들은 이러한 정서적 조우를 성장의 기회로 바꿀 수 있다.

저자들은 의사 훈련을 평가하는 방식에 근본적인 변화가 필요하다고 제안한다. 학생이 정답을 아는지 확인하는 것만으로는 부족하다. 우리는 또한 그 평가 과정이 그들을 어떻게 느끼게 만드는지, 그리고 그 과정에서 그들이 어떤 사람이 되어가고 있는지를 보아야 한다. 연구는 '정서적 건축(affective architecture)'이라는 개념을 제안하는데, 이는 학습 환경의 정서적 구조를 의미한다. 건물이 이동을 지지하거나 방해하는 물리적 구조를 가진 것처럼, 훈련 프로그램의 정서적 구조는 전문적 정체성의 발달을 지지하거나 방해한다. 만약 이 건축물이 존중, 안전, 상호 인정을 바탕으로 세워진다면, 레지던트들이 자비롭고 유능한 의사로 성장할 수 있게 한다. 만약 공포, 수치심, 침묵 위에 세워진다면, 타인과 연결되는 능력을 손상시킨다. 이 연구는 의학 교육의 모든 문제를 해결했다고 주장하는 것이 아니라, 훈련의 정서적 및 관계적 측면을 부가적인 요소가 아닌 전문적 형성의 토대로 다루어야 한다는 명확한 경로를 제시한다. 결국, 훈련 프로그램이 취할 수 있는 가장 엄격한 단계는 가르치고 평가하는 행위를 하나의 '돌봄의 행위'로 대하는 것이다.